Dommages au foie

Les dommages au foie sont divisés en fermé et ouvert. La symptomatologie des lésions du foie consiste en les phénomènes de choc et de saignement interne, auxquels s'ajoutent les symptômes de la péritonite bilieuse. Lorsque l'atteinte hépatique est caractérisée par une pâleur de la peau, des sueurs froides, une faiblesse ou au contraire une agitation, une tachycardie, une douleur et une tension musculaire lors de la palpation de l'hypochondre droit, une matité dans les zones inclinées de l'abdomen, un symptôme positif de Shchetkin-Blumberg. Le traitement est réduit à une laparotomie urgente avec suture des plaies du foie et tamponnement du site de rupture de l'épiploon sur le pédicule ou le muscle. Le sang versé doit être complètement retiré de la cavité abdominale; en l'absence de lésion des organes creux, une autotransfusion est indiquée.

Les opérations du foie sont difficiles. Il est nécessaire de prendre en compte la structure segmentaire de l'organe, le cours des veines hépatiques et portales. Avec un émiettement important du foie, les tissus non viables du segment sont retirés et le canal biliaire principal est drainé.

Il y a des dommages au foie fermés (avec l'intégrité de la paroi abdominale) et ouverts (avec des blessures pénétrantes).

Les lésions hépatiques fermées ne sont pas fréquentes. Ils peuvent provenir d'une frappe directe, d'une compression ou d'une contre-frappe. Sous l’effet direct de la région du foie, ses ruptures sont le plus souvent localisées sur la face inférieure ou sur les faces supérieure et inférieure et parfois seulement sur la face supérieure. En cas de compression, au contraire, la face supérieure du foie est endommagée plus souvent et, dans certains cas, la face inférieure.

Lorsque protivodadare affecte principalement la surface supérieure du foie. En tombant d'une haute altitude sur les jambes ou les fesses, une séparation du foie de son appareil ligamenteux peut se produire. La fin d'une côte cassée au moment de la blessure peut s'infiltrer dans le parenchyme hépatique et provoquer sa destruction. En cas de modifications pathologiques du parenchyme, notamment en cas d'augmentation du volume du foie (paludisme, alcoolisme, dégénérescence amyloïde, présence de métastases du néoplasme), même une lésion insignifiante entraîne la rupture du foie. Des lésions hépatiques peuvent survenir chez les nouveau-nés pendant la respiration artificielle.

Différentes ruptures du foie sont observées. 1. Pauses sous-capsulaires avec hématomes sous-capsulaires ou profonds (centraux). Celles-ci se développent généralement au moment d’un virage serré du corps autour de l’axe longitudinal ou d’une forte courbure du corps due au déplacement des couches du parenchyme hépatique. En même temps, dans la masse des hématomes se trouvent souvent des morceaux de parenchyme qui se sont détachés. 2. Fractures avec lésion de la capsule: fissures uniques ou multiples (Fig. 24), fissures accompagnées de ruptures profondes du parenchyme, écrasement des zones de parenchyme restant liées à l'organe, séparation complète des zones du foie. 3. Ruptures de foie associées à des lésions de la vésicule biliaire et des voies biliaires externes (G. F. Nikolaev). On trouve rarement des fractures pénétrant dans toute l'épaisseur du corps.

Une lésion hépatique fermée se caractérise par un état grave rapidement évolutif dès les premières minutes suivant la lésion - une combinaison de symptômes de choc et de saignement interne. Bientôt, il y a des troubles réflexes de la respiration (type thoracique) et de la circulation sanguine; les symptômes de perte sanguine aiguë commencent à prédominer de plus en plus - pâleur croissante du tégument, sueurs froides, faiblesse, réactivité fréquente, augmentation du rythme cardiaque à 120-140 battements par minute, baisse de la pression artérielle. Plus la fréquence cardiaque augmente rapidement, plus le pronostic est mauvais. Les douleurs dans l'hypochondre droit, souvent avec une irradiation à l'épaule droite, mais des douleurs plutôt vives dans l'abdomen au début, ne se développent pas très rapidement. Leur présence suggère davantage la rupture simultanée de l’un des organes creux. Dès le début, ces cas sont particulièrement difficiles. La palpation dans le foie devient de plus en plus douloureuse, on y définit également une tension progressive progressive de la paroi abdominale. Il y a une matité dans la percussion de la région iliaque droite. Le symptôme de Shchetkin - Blumberg n'est pas positif dans tous les cas. La quantité d'hémoglobine et le nombre d'érythrocytes diminuent rapidement avec la croissance précoce et rapide de la leucocytose (de 15 000 à 30 000).

Malgré le tableau caractéristique, il est difficile de poser un diagnostic correct, en particulier avec un hématome central. Si les lésions hépatiques ne sont pas reconnues au cours des 1-2 premiers jours et si la victime n'est pas décédée des suites d'un saignement continu, une tendance à la péritonite se développe, souvent un ictère. Les cas d'hématomes sous-capsulaires, en particulier centraux, évoluent plus favorablement, mais après 1 à 3 jours d'évolution relativement favorable, une rupture d'hématome peut survenir avec une hémorragie abondante dans la cavité abdominale libre (ruptures biphasiques du foie). Les enfants et les personnes âgées sont particulièrement difficiles à supporter, même avec des lésions du foie relativement mineures.

Le pronostic dépend principalement de la rapidité de l'opération, de la gravité de la perte de sang, de l'âge de la victime, de la présence ou non de lésions concomitantes d'autres organes.

Le traitement n'est opérationnel que dans des cas relativement rares, lorsqu'il n'existe aucune certitude de rupture du foie et que les effets de la perte de sang sont mineurs et n'augmentent pas. Nous devons nous rappeler qu’en raison d’une chute de pression artérielle, les saignements du foie peuvent cesser et reprendre en un jour ou deux (saignements biphasiques); dans les cas douteux, le patient doit être opéré. Il est impossible d'opérer si les victimes sont livrées dans un très grave état de fonctionnement.


Fig. 25. Couture Kuznetsova - Pensky.

La cavité abdominale est ouverte sur la ligne médiane, si nécessaire, avec une intersection supplémentaire du muscle droit. La révision du foie commence par sa surface convexe. Les petites fissures et ruptures du parenchyme sont facilement suturées par des sutures interrompues conventionnelles. En présence de déchirures profondes et de saignements importants, les vaisseaux les plus gros et les plus grands sont ligaturés avant la suture. Les points de suture Kuznetsov-Pensky sont cousus (Fig. 25) ou les bords de la plaie du foie sont cousus avec les coutures du matelas (Fig. 26). Lorsqu'une partie particulière du foie est broyée, ou même ses lobes, la résection hépatique est réalisée selon la méthode de P. G. Kornev et V. A. Shaak (Fig. 27). Si, toutefois, les saignements parenchymateux persistent, il est recommandé de tamponner le foie avec un épiploon, un muscle (tamponnade biologique) ou une éponge hémostatique. En cas de difficulté à arrêter le saignement, il est conseillé de presser les vaisseaux du foie avec les doigts pendant quelques minutes (pas plus de 10-12 minutes), c’est-à-dire le ligament hépato-duodénal (Fig. 28) et de refermer les vaisseaux qui saignent. Les coupes de tissu hépatique broyées sont coupées après la ligature ou le clignotement de la «jambe». Le sang versé dans la cavité abdominale avec les morceaux de foie coupés est prélevé. Des antibiotiques sont introduits dans la cavité abdominale dans une solution de Novocain et la plaie est suturée en couches épaisses, s’il est assuré que le saignement a cessé. Sinon, la plaie du foie doit être tamponnée. L'opération est réalisée avec une transfusion sanguine goutte à goutte continue. Si les organes creux sont intacts, il est possible de réinfuser avec succès le sang recueilli dans la cavité abdominale en le filtrant à travers plusieurs couches de gaze.

Dégâts ouverts. Les plaies du foie sont souvent combinées - le côlon transversal, l'estomac et les poumons sont blessés en même temps (blessures thoraco-abdominales). La surface de la plaie du foie est lisse, uniforme et saigne beaucoup plus qu'avec les ruptures et l'écrasement. Des saignements particulièrement abondants sont observés en cas de lésion de la surface inférieure du foie, se produisant beaucoup plus souvent lors d'une blessure que lors d'une blessure fermée. L'image du choc est beaucoup plus difficile lorsque du sang est versé, à l'exception de l'abdomen, dans la cavité thoracique.

Le pronostic est particulièrement lourd avec des blessures combinées et se détériore fortement lors des dernières opérations.

Le traitement n'est opératoire que par la laparotomie avec suture de la plaie du foie, lésion thoraco-abdominale et plaies du diaphragme. Dans ces cas, le sang est éliminé de la cavité pleurale, la plaie thoracique est fermée hermétiquement après le traitement et l'air est aspiré de la cavité pleurale.

Les blessures par balle au foie au cours de la Seconde Guerre mondiale représentaient 20% de toutes les blessures à l'abdomen. Le tableau clinique des blessures par balle au foie est fondamentalement le même que dans le cas de lésions hépatiques fermées, mais dans le cas de blessures bisexuelles et combinées, les symptômes de lésions d'autres organes se chevauchent. Traitement chirurgical; l'opération est réalisée le plus tôt possible, sans attendre l'élimination du choc, alors que la transfusion sanguine a déjà commencé.

Le volume et les types d’interventions sur le foie sont fondamentalement les mêmes que pour les fractures fermées et les plaies par arme blanche. Certains chirurgiens exigent un traitement chirurgical soigneux de la plaie du foie la plus meurtrie, en insistant sur l'excision des zones du parenchyme hépatique non viable, l'enlèvement de corps étrangers de son tissu, etc. Avec de larges blessures par balle à la face antérieure et supérieure du foie, il est recommandé de cerner son bord à la paroi abdominale antérieure. ce qui facilite l'arrêt des saignements et la formation d'adhérences.

Parmi les complications de la période postopératoire avec atteinte hépatique, péritonite, choc postopératoire, suppuration de la plaie opératoire, fistule biliaire primitive, associées à des lésions des gros conduits biliaires intrahépatiques, et secondaires résultant de la suppuration ou de la décomposition du gros conduit biliaire lors d’une plaie hépatique serrée ou de fragment d'obus ou balle.

Dommages au foie. Lésion hépatique

Les lésions hépatiques sont l’un des plus graves en termes de gravité, de difficulté de reconnaissance et de traitement des maladies. Selon nos données, la fréquence des lésions hépatiques fermées et ouvertes en cas de traumatisme abdominal est de 20,5%. Seules des lésions hépatiques fermées surviennent chez 18,7% des patients du même groupe. Les lésions hépatiques isolées sont rares (7,6%). Dans la plupart des cas (77,6%), les lésions hépatiques sont multiples et combinées (lésion d'autres organes de la cavité abdominale, du système musculo-squelettique, du crâne, etc.).

Il existe plusieurs classifications des lésions hépatiques, qui tiennent compte du type de lésion, du degré de rupture du foie et de la nature des lésions des vaisseaux et des conduits intra et intrahépatiques. La meilleure, de notre point de vue, est la classification proposée par le scientifique:

I. lésions hépatiques fermées:

1. Selon le mécanisme de la blessure: un coup immédiat; tomber de hauteur; compression entre deux objets; accident de la route; pauses pendant la tension des abdominaux; chez les nouveau-nés, ainsi que le foie pathologiquement altéré.

2. Par type de lésion: rupture du foie avec lésion de la capsule (ruptures transcapsulaires du foie); hématomes subcamsulaires; ruptures centrales ou hématomes du foie; lésion des voies biliaires extrahépatiques et des vaisseaux hépatiques.

3. Selon le degré d'endommagement: fissures et déchirures superficielles jusqu'à 2 cm; brise jusqu'à la moitié de l'épaisseur du corps; pauses plus profondes que la moitié de l'épaisseur du corps et par pauses; écrasement de parties du foie ou démembrement en fragments séparés.

4. Par emplacement: dommages aux lobes ou aux segments du foie.

5. Par caractère: lésion avec lésion des vaisseaux et des voies biliaires extra et intra-hépatiques.

Ii. Dommages au foie ouverts (blessures):

1. Coup de feu: balle, frag, fusil à pompe.

2. Causé par des armes froides: coup de couteau.

III. La combinaison d'une lésion hépatique émoussée avec une plaie.

Dommages hépatiques fermés. Les causes de blessure sont différentes: chute d'une hauteur, compression, coup direct à l'estomac.

Le type de dommage au foie dépend du mécanisme de la blessure. Un impact rapide et puissant (choc) sur une partie limitée du foie provoque des lésions sous forme d'écrasement et de fissures. Un fort impact sur une zone importante du foie (compression lors des effondrements, tampons des wagons, etc.) entraîne un écrasement important de l'organe.

Les lésions hépatiques fermées sont souvent associées (58,5%) aux lésions des côtes, souvent V-VIII à droite, tandis que l'état du patient s'aggrave, en particulier lorsque les organes de la cavité thoracique sont endommagés (43,2%).

Le lobe droit du foie (56,2%) est plus souvent endommagé, moins souvent le gauche (16,3%), la porte du foie (10,9%), les ligaments (6,8%).

La lésion hépatique fermée est caractérisée par des ruptures du parenchyme et des lésions de la capsule (fissures simples et multiples, écrasement de certaines parties du parenchyme, lésions simultanées du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires externes). Moins fréquemment, il y a une rupture de tissu à l'intérieur du foie avec une capsule préservée (formation d'un hématome sous-capsulaire).

La survenue de fissures, de larmes, d'hémorragies entraîne la formation d'une nécrose focale du parenchyme hépatique.

Dans la littérature, il est fait état de "traumatismes explosifs au foie d '" hémobilie traumatique ". Ces deux complications sont une conséquence de l'accumulation de sang dans les profondeurs du parenchyme hépatique et menacent généralement la vie du patient (mortalité de 32 à 50%).

Le tableau clinique d’une lésion hépatique fermée est déterminé par la nature des lésions hépatiques et des lésions concomitantes d’autres organes.

Si le foie lui-même est endommagé, les symptômes de saignement interne sont le plus souvent observés. Ils se manifestent surtout par une perte de sang massive, qui dépend de la nature et de l'emplacement de la rupture d'un organe.

Avec des lésions combinées du foie et de l’organe creux, une image de saignement interne et de péritonite se développe. Dans le même temps, il n’est pas possible d’isoler de symptômes pathognomoniques, en particulier chez les personnes présentant un traumatisme concomitant grave.

Avec une lésion hépatique fermée isolée, deux variantes de l'évolution clinique sont possibles - relativement bénigne et plus sévère.

Avec des hématomes sous-capsulaires et des blessures mineures dont l'intégrité de la capsule est altérée, l'état du patient reste relativement satisfaisant. En cas de blessures par écrasement ou de déchirures significatives ou multiples du foie, de saignements internes et de chocs traumatiques, le patient se trouve dans un état grave, en particulier de lésions concomitantes du foie.

Le premier symptôme caractéristique d’une lésion hépatique est la douleur, de peine perceptible à aiguë, dans l’hypochondre droit ou sur le site de la lésion. Il est clair qu’elle augmente fortement avec les blessures multiples, ainsi que les blessures de plusieurs organes de la cavité abdominale. Avec des lésions hépatiques isolées, une position forcée (sédentaire) est rarement rencontrée, avec un changement d'intensification de la douleur.

Le diagnostic pose de grandes difficultés lorsque les saignements intrapéritonéaux sont importants et le degré de choc II - III, lorsque les symptômes sont absents ou atténués. Un examen attentif du patient révèle des lésions locales (abrasions, hémorragies, projections du foie, fractures des côtes) et contribue à clarifier le diagnostic.

La fréquence et le remplissage du pouls avec une lésion hépatique isolée et fermée varient considérablement, ce qui peut entraîner une évaluation incorrecte de l'état de la victime. Surveillance dynamique importante de la fréquence et du remplissage du pouls, ainsi qu’une évaluation complète avec d’autres indicateurs; en particulier avec la pression artérielle.

La tension artérielle augmente habituellement dans les premières minutes après une blessure et diminue avec une augmentation des saignements. Les scientifiques pensent que la baisse de la pression artérielle survient après la perte de 800-1500 ml de sang.

Regardés directement après une blessure, les éléments suivants sont révélés: l’estomac est rétracté, participe de manière limitée à la respiration (plus tard, avec l’ajout d’une parésie intestinale, l’estomac est gonflé), avec douleur à la palpation et tension, en particulier dans l’hypochondre droit. Le symptôme de Kulenkampf est détecté en cas de saignement (sensibilité avec une paroi abdominale molle ou légèrement tendue). Symptôme Shchetkina - Blumberg caractéristique de la période tardive, il est détecté dans les premières heures à seulement 30% des patients. La matité du son de percussion dans les parties inclinées de l'abdomen apparaît également dans les premières heures après une blessure en raison d'une accumulation de sang.

Moins fréquemment, le phénomène de mouvement de fluide dans la cavité abdominale est déterminé. Les scientifiques pensent que sa manifestation nécessite l’accumulation d’au moins 1 litre de sang. Cependant, en raison de la gravité de l'état du patient, ce symptôme n'est pas toujours possible.

Une fracture des côtes inférieures à droite avec une douleur aiguë dans l'hypochondre droit et une protection musculaire prononcée peuvent simuler des lésions hépatiques.

Les lésions hépatiques entraînant la formation d'un hématome sous-capsulaire ou intrahépatique, puis la rupture de la capsule et un saignement dans la cavité abdominale font l'objet d'une attention particulière. Il s’agit de fractures du foie en deux temps ou en deux phases, que l’on appelle retard dans la littérature étrangère.

Les hématomes sous-capsulaires sont rares. Ils se forment par détachement de la capsule (saignement de petits vaisseaux), généralement sur la surface diaphragmatique du foie.

Au début, les patients ne s’inquiètent que de la douleur dans la région de la blessure, l’état reste satisfaisant, il n’ya pas de symptomatologie. La douleur après 2-3 jours peut disparaître, mais à cause de l'hématome, le foie reste hypertrophié, dépassant de l'hypochondre. Pour cette période, caractérisée par une faible fièvre, une leucocytose et parfois une jaunisse légère. Avec des saignements sous-capsulaires continus, le moindre effort physique, une rupture de capsule et la vidange de l'hématome dans la cavité abdominale se produisent. Des symptômes de saignements intra-abdominaux apparaissent. Le diagnostic d'un hématome est difficile, cela peut prendre plusieurs jours à partir du moment de sa formation jusqu'à la rupture.

Naturellement, sa rupture est une indication absolue de la chirurgie. Cas isolés décrits de pauses sous-capsulaires.

Le diagnostic des lésions hépatiques est une difficulté connue, en particulier pour les lésions combinées (cranio-cérébrales, colonne vertébrale, poitrine, bassin, membres). Le nombre d'erreurs de diagnostic est compris entre 20 et 25%. Avec l'avènement de la laparocentèse, la laparoscopie et d'autres méthodes d'erreurs d'examen sont observées beaucoup moins fréquemment.

Le diagnostic d'atteinte hépatique s'est amélioré avec l'apparition de la numérisation et de l'angiographie du foie, notamment pour les hématomes centraux.

Des études expérimentales et cliniques ont montré qu’avec un processus aigu ou une lésion focale du foie survenant avec des troubles circulatoires, l’activité de la fructose-1-phosphataldolase et des aminotransférases sériques augmentait fortement, ce qui dépendait, de l’avis des auteurs, des dommages causés à certaines cellules et des troubles de la circulation. Une augmentation de l'activité de l'ornithine-carbamoyltransférase a déjà été constatée 15 minutes après la lésion. Il convient de souligner qu'une augmentation de l'activité de ces enzymes sériques est observée non seulement avec des lésions hépatiques étendues, mais également avec des dommages mineurs au foie, lorsque les paramètres hémodynamiques, le nombre d'hémoglobines et d'érythrocytes restent presque inchangés.

Au cours des dernières années, dans les cas difficiles de diagnostic d'atteinte hépatique (petit écart avec perte de sang progressive ou blessure combinée grave, état de choc), la ponction abdominale de diagnostic a été appliquée avec succès, suivie de l'introduction d'un cathéter de chlorovinyle «en coup d'œil». Cette méthode a permis de réduire le nombre d'erreurs de diagnostic de 6 fois. Un diagnostic précis peut être établi à 98% des patients.

En cas d'atteinte hépatique fermée, on utilise une paracentèse en forme d'aiguille, ce qui est particulièrement indiqué pour les patients atteints de lésions combinées graves et inconscients. La méthode de la paracentèse en cas de rupture du foie peut révéler du sang dans la cavité abdominale. Le résultat obtenu, dont la composition est étudiée de manière urgente (hémoglobine, nombre de globules rouges, bilirubine, coagulation du sang), vous permet d’établir correctement le diagnostic dans 85 à 90% des cas.

Cependant, la laparoscopie est la méthode la plus informative et la plus objective pour le diagnostic des ruptures en deux temps du foie ou des hématomes sous-capsulaires.

Les blessures par balle causent de graves dommages au foie et sont accompagnées d'une mortalité élevée.

La nature des dommages causés au foie dépend dans une certaine mesure du volume du corps blessé, de la nature de ses mouvements, de l’angle auquel le projectile pénètre dans la surface du corps et de l’état fonctionnel du foie.

La vitesse élevée du projectile dans un certain état du foie, par exemple avec un remplissage de sang important, conduit à une destruction massive des tissus et il est donc difficile de déterminer la direction de la balle ou du fragment.

Dans les premières heures qui suivent la lésion, le défaut lui-même et les fissures formées sont remplis de sang, qui se coagule rapidement, formant des masses friables, rouges et facilement récupérables. Dans le canal de la plaie peuvent être des fragments de tissu hépatique et des vêtements.

Les signes morphologiques de nécrose des hépatocytes commencent à être détectés 6 à 8 heures après la lésion, et après 10 à 12 heures, une nécrose marginale dans la plaie est déjà clairement visible.

La cicatrisation entraîne la guérison de petites plaies du foie. Les grandes cavités de la plaie ne sont pas complètement reconstituées par le tissu de granulation, elles recouvrent uniquement les parois de la plaie. À mesure que les granulations mûrissent, un anneau rigide et dense se forme.

Dans les conditions de transformation cicatricielle des couches profondes du tissu conjonctif et d'épuisement de ses vaisseaux avec les vaisseaux, la croissance ultérieure des granulations ralentit et peut complètement s'arrêter. Il reste une niche profonde, vers laquelle l'organe voisin tire ou il est rempli de pointes. Il est également possible de former des kystes traumatiques en raison de la fonte et de l'obscurcissement des masses nécrotiques.

Les plaies coupées du foie se caractérisent par la formation d'un canal de plaie aux bords lisses, tandis que les tissus environnants ne souffrent pas si les vaisseaux lobaires ou segmentaires ne sont pas endommagés. À l'intersection de ces vaisseaux, le lobe ou le segment est privé de son apport sanguin et subit une nécrose.

Un hématome peut se former au cours du canal de la plaie, ce qui entraîne des complications typiques.

Les manifestations cliniques d’une lésion hépatique isolée sont proches du tableau des lésions fermées et dépendent de la nature de la lésion, du volume de perte de sang et du délai à partir du moment de la lésion.

Le patient ressent de vives douleurs dans la région de la plaie, accompagnées de pâleur, de sueur gluante et collante, d'un pouls rapide, d'une pression artérielle basse et d'une respiration rapide et épargnée. À la palpation de l'abdomen, la douleur et la tension de la paroi abdominale sont déterminées, ainsi que le symptôme positif de Shchetkin - Blumberg. Du sang s'écoule de la plaie, parfois avec un mélange de bile. Lorsque le sang coule dans la cavité abdominale, le son de percussion est atténué dans les zones en pente de l'abdomen.

Le tableau clinique des lésions thoracoabdominales combinées se compose de symptômes caractéristiques de lésions hépatiques et de lésions de divers organes du thorax ou de la cavité abdominale.

Un diagnostic préliminaire de lésion du foie peut être posé par l'emplacement de la plaie par arme blanche. La présence d'une plaie cutanée dans la projection du foie et les symptômes de saignements internes (faiblesse croissante, ternissement dans les zones en pente de l'abdomen) permettent à la plupart des blessés de suspecter des lésions hépatiques. Les plaies dans les zones épigastriques et mezogastriques indiquent des dommages à la surface inférieure du foie. Ces blessures sont souvent multiples, accompagnées de lésions aux organes du tube digestif, souvent à l’estomac. La localisation et la nature des dommages au foie sont établies lors de la laparotomie.

La taille de la plaie cutanée chez la plupart des victimes correspond à la taille de la plaie du foie. La profondeur des blessures par arme blanche est différente. Lorsque les principaux vaisseaux sont blessés dans le foie, de vastes foyers d’ischémie apparaissent, qui sont détectés par un changement de couleur. L'angiographie peut être utilisée pour déterminer l'emplacement des dommages aux vaisseaux sanguins. L’introduction d’un agent de contraste (solution à 76% de verografin) dans la veine gastro-épiploïque, ombilicale ou directement dans la veine porte avec diffraction simultanée des rayons X révèle une rupture du réseau vasculaire du système porte, une accumulation de l’agent de contraste en dehors du lit vasculaire ou sa propagation au-delà du foie.

Après l'introduction du contraste dans le système de la veine porte, le ligament hépato-duodénal est serré avec les vaisseaux qui le traversent. Cela permet de contraster le système porte du foie sans utiliser de sériographe.

Il n’ya pas de différence fondamentale entre les tactiques d’un chirurgien souffrant de lésions hépatiques fermées et ouvertes. Dans les deux cas, le traitement ne peut qu'être opératoire, et plus la chirurgie est effectuée tôt, meilleurs sont les résultats. La chirurgie pour atteinte hépatique a trois objectifs: assurer un bon accès à l'organe endommagé, traiter une plaie du foie (arrêter le saignement) et prévenir les complications (développement d'une péritonite, d'un saignement tardif et d'un saignement biliaire). De préférence, une opération sous anesthésie par intubation avec des relaxants musculaires est réalisée par une équipe de trois chirurgiens.

Les lésions hépatiques sont souvent compliquées par un choc traumatique entraînant la violation des fonctions de plusieurs organes vitaux: système nerveux central, organes circulatoires, respiration, système endocrinien, etc. A cet égard, la tâche première du chirurgien et du réanimateur est de restaurer les fonctions altérées de ces systèmes.

Tout d'abord, il est nécessaire de rétablir de toute urgence la circulation sanguine centrale - pour reconstituer le volume perdu de sang circulant (éliminer l'oligémie et améliorer la fonction de transport de l'oxygène du sang). Avec le choc et le saignement continu, le chirurgien réanime immédiatement le saignement, ce qui est obtenu par une intervention chirurgicale.

Avant l'opération, il est nécessaire de réaliser une canulation d'au moins 2 veines, l'une d'elles - le sous-clavier - par ponction, l'autre - la veine cave supérieure - en y insérant un cathéter en PVC. Un traitement par perfusion-transfusion est réalisé dans ces veines canulées.

En l'absence d'effet des mesures de réanimation en cours initiées par voie intraveineuse, il convient de passer à la méthode intra-artérielle.

En cas de choc sévère, il est nécessaire d'utiliser l'une des artères périphériques appariées - le tibial radial ou postérieur. L'artère est exposée et prise sur le ruban adhésif. Un cathéter est inséré dans la vessie pour mesurer la diurèse toutes les heures (normalement, de 1 à 40 heures, de 40 à 50 ml d'urine sont excrétés).

Accès en ligne. En cas d'atteinte hépatique, de nombreuses approches chirurgicales ont été proposées, mais seules certaines d'entre elles sont largement utilisées. Le choix de l'accès dépend de la localisation de la plaie hépatique et du volume de l'intervention chirurgicale, difficile à déterminer avant l'opération. Il est donc souvent nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale urgente chez un patient présentant un diagnostic présomptif. Dans ces cas, il est préférable de commencer l'opération par une laparotomie médiane supérieure. Après révision de la cavité abdominale, après avoir établi la localisation de la lésion hépatique et déterminé le volume de l'opération, le cas échéant, l'accès médian peut être prolongé vers le haut en disséquant le sternum (sternomédiastinotomie médiane inférieure) ou en le transformant en une incision en patchwork le long de Rio Branco.

Si le chirurgien est convaincu que le foie est endommagé avant la chirurgie, il est préférable d'utiliser des incisions spéciales pour un accès plus pratique au foie.

En cas d'écrasement massif du lobe droit du foie et de saignements abondants, il est nécessaire de recourir à la thoracofrenolaparotomie lorsqu'une chirurgie radicale (hémihepatectomie) est nécessaire.

Cet accès est utilisé après une révision préliminaire de la cavité abdominale à partir d'une petite incision laparotomique médiane, puis, si nécessaire, cette incision est transférée à une thoracofrenolaparotomy (telle que Reifercheid ou Quino).

Habituellement, avec ces approches, l’incision commence le long du septième - huitième espace intercostal, à droite de la ligne axillaire antérieure ou postérieure, et est dirigée obliquement vers la ligne médiane de l’abdomen. Dans ce cas, les muscles intercostaux, l'arc costal, la paroi abdominale et le diaphragme sont successivement disséqués.

Méthodes de traitement des plaies du foie. Les patients présentant des lésions hépatiques doivent être opérés de toute urgence. Le résultat de l'opération dépend du type de lésion du foie et du degré de perte de sang, ainsi que du temps écoulé entre le moment de la blessure et le début de l'opération. Le choc traumatique qui se produit pendant les dommages se déroule toujours dans le contexte du saignement, ce qui aggrave la gravité du choc. Souvent, les lésions hépatiques sont associées à des lésions des organes creux et présentent un risque d’infection.

Actuellement, la plupart des chirurgiens adhèrent aux tactiques chirurgicales actives. L'opération commence sur le fond de la thérapie pour retirer le patient de l'état de choc, sans attendre la stabilisation complète de l'hémodynamique. Selon V. Shapkin, «la gravité du patient et même son état final, quelle qu’elle soit - choc, perte de sang, multiplicité des blessures ne doivent pas dissuader également le chirurgien d’intervenir».

Les lésions hépatiques, apparemment insignifiantes au premier abord, doivent être soigneusement examinées sous angio et cholangiographie. Ce n’est qu’après cette étude que nous pourrons juger de la gravité de la blessure et de la nature des dommages subis par les vaisseaux et les conduits intra-organiques.

Un chirurgien opérant sur le foie doit connaître l’architecture des structures tubulaires intra-organiques.

La nature de la chirurgie hépatique dépend du type de dommage. Lorsque les plaies de couteau aux bords lisses, si les vaisseaux principaux et les canaux biliaires des lobes et des segments ne sont pas endommagés, la suture de cette plaie du foie est parfois autorisée sans excision des bords. Les plaies par balle et les plaies écrasées avec une blessure hépatique fermée contiennent des fragments de tissus non viables ou de corps étrangers. Ces plaies sans traitement chirurgical suppurent souvent et cicatrisent par intention secondaire, entraînant l'apparition de diverses complications (formation d'abcès, péritonite, infection anaérobie, saignement ultérieur). À cet égard, les scientifiques ont recommandé, après un examen minutieux de la plaie du foie, d’enlever les corps étrangers, les caillots de sang et les restes de tissus non viables à l’aide d’une cuillère tranchante de Volkmann.

La technique de traitement chirurgical de la plaie du foie a commencé à s’améliorer dans les années d’après-guerre, quand il est devenu possible de contraster avec les vaisseaux et les canaux.

Après un examen angiographique ou cholangiographique peropératoire avec un tampon de gaze humide, la plaie du foie est nettoyée du sang coagulé, des corps étrangers et des zones rejetées. Les bords écrasés de la plaie sont soigneusement excisés avec un scalpel, les bouts de tissus pendants sont coupés avec des ciseaux. Après un examen supplémentaire, les plaies avec un doigt exposent les vaisseaux qui saignent et les bandent. La plaie du foie est suturée à l'aide d'une grosse aiguille ronde avec du catgut, d'imposantes sutures nodales et en forme de U. Dans le même temps, l’aiguille est perforée et repoussée. Elle recule de 1,5 à 2 cm des bords de la plaie et atteint son fond pour ne pas laisser de poches aveugles. Lors de la couture, les bords de la plaie doivent être rapprochés. Les sutures sont soigneusement serrées pour correspondre aux bords de la plaie, en essayant de ne pas couper le tissu hépatique.

Les plaies superficielles du foie ne causent pas de difficultés particulières au traitement et sont bien suturées avec des sutures nodales de catgut ou simplement se couvrir et se boucher avec un épiploon sur la jambe. Pour prévenir l'éruption des veines du foie, on place en dessous un fil de l'épiploon sur la tige ou des morceaux d'un omentum isolé, moins souvent des morceaux de muscles, du péritoine pariétal, du fascia, des échevettes de catgut ou du tissu synthétique (nylon, caoutchouc mousse). Certains auteurs ne recommandent pas l'utilisation de tissu synthétique, qui est un corps étranger, conduisant souvent à des complications infectieuses.

S'il est impossible de suturer une plaie du foie en raison de l'état grave du patient, il est nécessaire de boucher la plaie avec un lambeau de l'épiploon sur le pédicule avec l'imposition de sutures de catgut au-dessus de l'épiploon. La même méthode est utilisée pour arrêter le saignement parenchymal d'une plaie du foie.

En cas de blessures profondes et de ruptures du foie, si les gros vaisseaux des lobes et des segments ne sont pas endommagés, la plaie du foie peut être cousue de manière totalement superficielle, mais un tube en caoutchouc comportant des ouvertures latérales doit être placé sous la couture jusqu'au fond de la plaie. Le tube est amené à travers la plaie ou la contraception et fixé à la peau. Dans les 2 à 5 premiers jours, le tube contient 50 à 150 ml de liquide sanguin mélangé à de la bile. Le drainage est enlevé le 4-5ème jour.

Lorsqu'une blessure au foie qui saigne est détectée au cours d'une opération, il est nécessaire de la boucher temporairement avec une serviette en gaze, d'améliorer les conditions d'accès et, en l'absence de lésion des organes creux, de prélever du sang dans la cavité abdominale pour une réinfusion. La réinfusion est réalisée dans les premières heures après la blessure.

Les contre-indications à la réinfusion sont une hémolyse significative (déterminée par centrifugation), des lésions des organes creux et une intervention chirurgicale tardive.

Le sang recueilli dans un vaisseau stérile est filtré à travers huit couches de gaze. 5 000 UI d'héparine sont ajoutées par litre, puis transférées au patient. Il est possible de transfuser le sang versé dans la cavité abdominale et avec une plaie ouverte du foie, à condition que des antibiotiques soient ajoutés au sang collecté.

En cas d'hémorragie grave, il est possible d'utiliser un arrêt temporaire (pendant 5 à 10 min) du foie en bloquant le ligament hépatoduodénal avec l'artère hépatique commune et la veine porte qui le traverse. Pour ce faire, le doigt II de la main gauche est inséré dans le trou de bourrage et appuyé contre le premier doigt situé au-dessus du ligament. Dans le même but, vous pouvez également utiliser la pince vasculaire de Bleloc et la presse intestinale douce avec des tubes en caoutchouc fixés aux branches. Cette technique réduit le temps de l'opération et réduit la perte de sang.

Souvent, les victimes d'une blessure par balle et d'une blessure abdominale fermée présentent des lésions hépatiques importantes: fracture du parenchyme avec de multiples fissures profondes, déchirure partielle de ses fragments individuels et écrasement. Dans ces cas, une intervention chirurgicale plus poussée est effectuée: résection du foie: tous les tissus d'organes non viables sont prélevés.

La résection et le traitement du foie commencent par des couches plus profondes de la plaie. Les vaisseaux et les voies biliaires, passant dans la zone endommagée et reliés à l’organe sous la forme d’un pont, sont secrètement sécrétés (avec les doigts, un outil spécial), en les attachant et en les croisant.

Après résection hépatique et fin du saignement minutieux, la surface de la plaie est recouverte d’un omentum sur la jambe et un tube est amené à cet endroit pour permettre l’écoulement de la décharge de la plaie et l’introduction d’antibiotiques. L'extrémité distale du tube est retirée par une incision supplémentaire dans l'hypochondre le long de la ligne axillaire antérieure, en fonction de la proportion du foie endommagée. À titre d'illustration, voici une histoire de cas.

Jusqu'à récemment, les résections atypiques étaient utilisées lorsqu'il était nécessaire de retirer des zones non viables du foie au cours de la lésion. Actuellement, en relation avec le développement de méthodes opératoires de traitement des maladies du foie basées sur une structure segmentaire, les chirurgiens préfèrent effectuer des résections typiques (anatomiques) de cet organe lorsqu'il est endommagé.

Les indications pour la résection hépatique des lésions sont les suivantes: 1) plaies déchirées et meurtries avec une grande zone de lésions du foie; 2) lésions hépatiques avec lésions des vaisseaux lobaires et segmentaires, entraînant une nécrose des zones respectives. Dans ces cas, l'élimination de zones non viables du foie empêche le développement d'une insuffisance hépato-rénale, résultant de la nécrose et de l'autolyse de zones endommagées de l'organe.

Dans certains cas, lorsque l'hépatopathie est utilisée, l'hépatopexie. L'essence de cette opération est de créer un espace sous-phrénique fermé. Les indications en sont les cas où la blessure ou; l'espace est situé sur le diaphragme ou sur la surface dorsale inférieure du foie et les grands vaisseaux intra-organiques ne sont pas endommagés.

L'hépatopexie est également pratiquée lorsque le lobe droit du foie est blessé. L'opération se compare avantageusement à d'autres techniques et est réalisée à partir d'un accès laparotomique. La technique d’intervention consiste à recouvrir le péritoine de la plaie ou de la déchirure de la partie dorsale de la face inférieure du foie, qui est ourlé au bord postérieur de la face inférieure du foie afin de fermer et isoler la surface de la plaie du reste de la cavité abdominale. Après l'opération, une cavité fermée en forme de fente se forme entre la feuille du ligament coronaire, le bord dorsal et la surface inférieure du foie. Les bords de la plaie ou la rupture du foie se rejoignent autant que possible avant l'appariement. Un tube de drainage est inséré dans la cavité isolée de la plaie pour permettre le déchargement de la plaie et une antibiothérapie locale. Le tube est sorti par une ponction latérale de la paroi abdominale. Cette méthode opératoire, à la différence de l'hépatopexie de Hiari-Alferov-Nikolaev, est appelée hépatopexie du bas du dos. L'opération est moins traumatisante, prend plusieurs minutes et est une opération de choix en cas de maladie grave du patient.

Lorsque les hématomes centraux du foie peuvent développer une hémobilie.

La prévention de l'hémobilie traumatique est la fermeture appropriée de la rupture du foie (à toute la profondeur) au cours de la chirurgie primaire. Lorsque l’hémobilie est déjà développée, diverses interventions chirurgicales sont utilisées pour la traiter: fermeture de la plaie ou cavité hépatique formée à la suite d’une autolyse avec ligature des vaisseaux; tamponnade et drainage du foie; ligature de l'artère hépatique commune ou de ses branches; décompression des voies biliaires; résection du lobe ou du segment du foie; une combinaison de plusieurs types d'opérations, comme la suture d'une plaie du foie ou d'une tamponnade de la cavité avec drainage des voies biliaires, une tamponnade, le drainage des canaux et la ligature de l'artère hépatique commune, etc.

Souvent, de graves lésions du foie, des spasmes du sphincter d’Oddi (sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique) et un syndrome d’hypertension biliaire se développent, entraînant la survenue d’une cholangite, une fuite de la bile dans la cavité abdominale et une insuffisance hépato-rénale. Dans de tels cas, il est nécessaire de procéder à une décompression des voies biliaires, qui peut être réalisée par une cholécystostomie, une cholédochostomie et un drainage transhépatique du canal biliaire principal. La réduction de la pression dans les canaux améliore l'état fonctionnel du foie, empêche le développement de complications graves et réduit la mortalité postopératoire.

La période postopératoire. La première tâche dans la période postopératoire est l'élimination de l'oligémie, la reconstitution du flux sanguin avec du liquide. L'introduction d'une quantité suffisante de substituts sanguins colloïdaux ou de solutions électrolytiques répond à cet objectif.

Pour récupérer plus rapidement la quantité de sang perdue, des solutions colloïdales à la fois d'origine protéique (albumine, protéine, etc.) et non protéiques (polyglucine, réopolyglucine, gélatinol) sont utilisées. Parmi les solutions non protéiques (dextrans), la polyglukine est le meilleur milieu; elle est conservée à 50% dans le sang pendant 12 heures en raison de son poids moléculaire relatif relativement élevé et elle quitte complètement le corps au bout de 3 jours seulement.

Polyglukin diminue la viscosité du sang, améliore la microcirculation, a peu d'effet sur le système de coagulation du sang dans les conditions de l'hypocoagulation existante avec choc, il peut être versé en grande quantité.

Reopoliglyukin, possédant presque toutes les qualités de polyglucine, présente certaines caractéristiques distinctives. Il est rapidement excrété dans le corps (après 5 à 6 heures) et possède des propriétés hypocoagulantes, ce qui est une contre-indication à son administration avec des saignements non résolus.

Le gélatinol augmente l'agrégation des cellules sanguines et contribue à la libération d'histamine. Vous devez donc utiliser ce médicament en état de choc avec précaution.

L'albumine et les protéines sont largement utilisées à partir de préparations protéiques colloïdales. En raison de ses propriétés, l'albumine reste longtemps dans le corps, elle améliore les propriétés rhéologiques du sang, offrant ainsi le meilleur effet thérapeutique par rapport aux protéines. La transfusion de protéines s'accompagne souvent d'une réaction thermique.

En cas de choc grave et d’oligémie, l’albumine est administrée en une quantité allant jusqu’à 1 à 2,5 litres et la protéine à 2,5 litres.

Les solutions électrolytiques (solution isotonique de chlorure de sodium, solutions de Ringer-Locke, Hartmann, lactasol) améliorent l'hémodynamique et la diurèse. Ces solutions sont sans danger pour le patient, elles peuvent être administrées par n'importe quel moyen en grande quantité.

Avec l'introduction de solutions électrolytiques en grande quantité, certaines d'entre elles (lactasol), constituant un bon composant énergétique, réduisent l'acidose métabolique.

La transfusion de sang de donneur entier en cas de choc traumatique et de perte de sang est appropriée. Cependant, certaines modifications liées à la qualité du sang peuvent être associées. En raison du stockage du sang de donneur en conserve, le pH y diminue, la concentration en potassium augmente considérablement et une hémolyse partielle se forme. Selon des recherches menées par des scientifiques, après 3 jours de stockage, les globules rouges du sang du donneur ne peuvent que livrer l'oxygène absorbé par les poumons aux tissus.

Une transfusion massive de sang de donneur est toxique en raison de sa teneur en citrate de sodium. Le sang donné augmente la viscosité du sang du receveur, augmentant ses propriétés d'agrégation.

La transfusion de grandes quantités de sang froid entraîne parfois un choc cardiovasculaire froid et peut provoquer une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque en raison d'un refroidissement irrégulier du cœur (sa moitié droite se refroidit plus que la gauche).

Souvent (5%) après une transfusion sanguine, on observe une hépatite sérique causée par un antigène australien.

Lors du retrait d'un patient d'un choc grave, le traitement doit commencer par une perfusion de petites doses (200 à 250 ml) de solutions colloïdales contribuant à l'élimination rapide de l'oligémie, puis à l'introduction de solutions électrolytiques (telles que Ringer-Locke), qui améliorent les propriétés rhéologiques du sang. Le sang prélevé doit être administré en fonction du degré de choc. Avec I degré, 27% du volume total de traitement par perfusion est administré, avec II - 36%, III - pas plus de 42%.

Avec une pression artérielle indétectable, les liquides de perfusion doivent être administrés avec un jet à un débit de 300 à 500 ml par heure. Après normalisation de la pression artérielle et un pouls ne dépassant pas 100 battements par minute, vous pouvez entrer le liquide goutte à goutte.

Pour une augmentation plus rapide du taux d'hémoglobine, il est conseillé de ne pas transfuser le sang de donneur entier, mais ses composants: masse érythrocytaire ou érythrocytes spécialement sélectionnés lavés. Afin d'éliminer les facteurs de douleur et les effets négatifs sur la psyché du patient, des analgésiques sont prescrits par voie intraveineuse (1 ml de promédol et 1 ml d'atropine) ou par voie intramusculaire (analgine en association avec des antihistaminiques).

Le dropéridol n’est administré que si la pression artérielle est passée à 80-90 mm Hg. st. et tenu à ces numéros régulièrement.

En état de choc sévère, certains scientifiques recommandent l’utilisation de la neuroleptanalgésie, de l’administration de petites doses de dropéridol (2,5 à 5 mg) et de petites doses de fentanyl (0,05 à 0,1 mg) en association avec de l’oxyde nitreux. Pour éteindre la conscience utilisé à petites doses de thalamonal (2,5-10 mg).

En état de choc grave, une insuffisance respiratoire peut survenir le plus souvent en raison d'un blocage des voies respiratoires supérieures par du mucus ou des vomissures. Dans ce cas, les mesures thérapeutiques doivent commencer par la libération des voies respiratoires supérieures par le mucus et les vomissures. Pour ce faire, le contenu de la trachée est pompé à l'aide d'un cathéter en caoutchouc inséré dans celle-ci et fixé à une aspiration sous vide. Parfois, pour diluer la sécrétion, on injecte 10-15 ml d'une solution isotonique de chlorure de sodium avec du trasilol et des antibiotiques dans la cavité de la trachée à travers le cathéter.

Avec une dépression respiratoire aiguë et un essoufflement pouvant aller jusqu'à 40 mouvements respiratoires en une minute ou plus, une diminution de la concentration en oxyhémoglobine à 70-80%, une acidose respiratoire ou métabolique indiquant une intubation trachéale et une ventilation artificielle du poumon.

Le traitement des troubles endocriniens en état de choc consiste à administrer de fortes doses d'hydrocortisone (1 000 à 1 500 mg), car la sécrétion de corticoïdes, en particulier en cas de choc grave, tend à diminuer.

Avec une réduction progressive de la pression artérielle et l'absence d'effet du traitement intensif effectué, malgré la perte de sang compensée, la noradrénaline est administrée à des doses de 2 à 10 mg, préparées dans une solution isotonique de chlorure de sodium ou une solution de glucose à 5%. La norépinéphrine favorise le retour du sang déposé dans la circulation sanguine (augmente le BCC). Pour les lésions mineures du foie, avec une période postopératoire douce, le lendemain de l'opération, le patient est autorisé à boire (Borjom, thé au citron) et à partir du deuxième jour, vous pouvez lui donner des bouillons, de la semoule, du kissel.

Complications, mortalité. Les complications postopératoires de lésions hépatiques sont assez fréquentes (dans 25 à 40% des cas, selon les scientifiques). Nous avons observé les complications suivantes postopératoires: saignements (3%), insuffisance rénale et hépatique (2,6%), pneumonie (17,9%). péritonite (3,4%), la pleurésie (1,5%).

Quant aux complications telles que les saignements postopératoires, elles peuvent être dues à une intervention chirurgicale insuffisante immédiatement après une blessure, à une hémobolie, à une carence en vitamines. Pour, violation de la fonction prothrombogène du foie.

La prévention de ces complications doit être réalisée pendant la chirurgie (résection de tissus non viables et hémostase complète, décompression des voies biliaires après une blessure grave) et pendant la période postopératoire (vitamines, transfusion sanguine, introduction de l'acide aminocaproïque, trasilola).

Dès les premiers jours après la chirurgie, il est nécessaire de prendre des mesures pour prévenir les insuffisances hépatiques et rénales.

Une chirurgie adéquate, l'arrêt rapide des saignements et le remplacement de la perte de sang empêchent la nécrose et l'autolyse du tissu hépatique à des degrés divers. Une mesure importante dans la prévention de l'insuffisance rénale et hépatique est la décompression des voies biliaires après de lourdes interventions hépatiques.

Le traitement de l'insuffisance hépatique est recommandé pour commencer par restaurer la fonction des hépatocytes et améliorer le flux sanguin hépatique. La méthode la plus efficace consiste à introduire des médicaments (glucose avec insuline, antibiotiques, etc.) directement dans les vaisseaux sanguins du foie, portail.

L'introduction de médicaments dans la veine porte vous permet de reconstituer le déficit en énergie plastique des hépatocytes affectés et de les protéger contre la dégénérescence progressive. L’effet thérapeutique des médicaments administrés par voie intra-portale est en grande partie dû à l’activation des processus métaboliques dans le foie même, en particulier à la stabilisation des acides nucléiques et à la synthèse des protéines dans les hépatocytes.

Il convient de noter que les produits métaboliques qui s'accumulent dans le sang au cours de l'insuffisance hépatique ne peuvent être éliminés uniquement par l'introduction des médicaments susmentionnés dans le système portail. Dans de tels cas, la dialyse péritonéale et l'hémosorption extracorporelle sont utilisées pour une absorption supplémentaire du sang par l'ammoniac, la bilirubine et les substances toxiques. Malgré les progrès importants réalisés en chirurgie au cours des dernières décennies, le taux de mortalité par atteinte hépatique reste élevé, notamment en cas de blessure fermée. Les principales causes de décès des victimes au premier jour sont le choc et la perte de sang. Les jours suivants, les conséquences fatales sont dues à une insuffisance hépatique et rénale et à des complications purulentes.

La mortalité postopératoire en cas d'atteinte hépatique dépend de la durée de l'intervention chirurgicale, de l'ampleur des lésions et augmente notamment avec les lésions hépatiques associées à d'autres organes. La mortalité est d'autant plus élevée que la perte de sang est importante, plus la pression artérielle est basse et plus souvent le pouls est faible.

Et saignements artériels.

Comment commencez-vous les soins d'urgence?

A. avec immobilisation de membre

B. avec anesthésie

C. Pour arrêter le saignement

G. avec l'imposition de pansements aseptiques

62. Les saignements dans les cavités fermées sont des saignements:

B. ouvert interne

B. interne fermé

63. À quel type de saignements observe-t-on du sang mousseux?

A. en se noyant

64. Quel saignement se développe lorsqu'un foie est blessé?

65. Le pressage de l'artère axillaire au doigt est effectué:

A. sauveteur

B. pressé contre l'épaule du plus touché

V. pour cette articulation de l'épaule avec une omoplate est prise en arrière et en bas

fixer le bras dans l'articulation du coude

G. en appuyant sur le pouce jusqu'à la tête de l'os radial

66. Le saignement veineux est typique:

A. jet pulsant, sang écarlate

B. jet pulsant, sang noir

B. fluidité du sang, sang écarlate

G. fluidité du sang, sang noir

D. gouttes de sang sur la surface de la plaie

67. L'indice Algauer-Gruber égal à 1,3-1,4 correspond à la perte de la BCC:

68. L’indice Algover-Gruber à 0,8 correspond à la perte de la BCC:

A. pas de perte de sang

G. perte de sang incompatible avec la vie

69. Le pansement Deso est appliqué avec:

A. fracture de la côte

B. fracture de la clavicule

B. fracture de l'avant-bras

70. Après application du harnais:

A. Son besoin de couvrir un pansement aseptique

B. le membre doit se réchauffer

Le membre doit être immobilisé

G. pour arrêter le saignement capillaire superposé

71. signes absolus de fracture:

B. mobilité pathologique

V. déformation et raccourcissement du membre

72. Indications pour les pansements occlusifs:

A. pneumothorax ouvert

B. plaie pénétrante de la cavité abdominale

G. fractures multiples des côtes

73. Les blessures sont:

D tout ce qui précède

74. Signes de décès clinique:

Manque de conscience, respiration

B manque de circulation sanguine

En maximum étendu des élèves

G tout ce qui précède

75. Etapes de l'état terminal:

76. La triple réception Safara comprend:

Et têtes tombantes

Saillie de la mâchoire inférieure

G tout ce qui précède

77. Avant la réanimation, il est nécessaire de:

Une révision de la cavité buccale et son nettoyage

B rien n'est fait

Dans l'inspection de la surface du corps

Tout est faux

78. La perte de sang mortelle est:

G quel que soit le volume de perte de sang

79. Complications de blessures:

En cas de contamination microbienne

80. La mousse de la bouche ne se produit pas en cas de noyade:

81. Pour les brûlures chimiques, tout d'abord:

Et laver la substance avec de l'eau

Utilisé pour neutraliser la substance

En mettre un manteau

82. En cas d’AVC, le patient devrait:

Et donner une position sublime de la poitrine

Utilisé pour donner une position horizontale au corps

En levant le pied fin

83. En cas de lésion cérébrale, la victime est évacuée dans la position suivante:

A. couché

V. couché sur le ventre

G. n'a pas d'importance

En cas de fracture des côtes fermées, un bandage compressif est appliqué sur

Lésion hépatique

Les lésions hépatiques sont l’une des lésions abdominales les plus graves, difficiles à diagnostiquer et mettant la vie en danger. Habituellement accompagné de saignements massifs des tissus du parenchyme hépatique et des gros vaisseaux du foie. Il est également possible que la bile s'écoule dans la cavité abdominale avec le développement ultérieur d'une péritonite biliaire. La cause d’une telle blessure peut être un accident de voiture, une chute de hauteur, un coup porté à l’abdomen, un couteau ou une blessure par balle, etc. Les symptômes de perte de sang aiguë sont associés à une douleur et une tension musculaire dans l’hypochondre droit. Une atteinte hépatique suspectée est une indication de l'accouchement immédiat du patient à l'hôpital. Le traitement chirurgical est effectué en urgence. L'étendue de la chirurgie et le pronostic dépendent de la nature et de la gravité de la lésion hépatique.

Lésion hépatique

Atteinte hépatique - lésion potentiellement mortelle chez le patient, accompagnée d'un saignement interne. En l’absence de soins spécialisés, la mort découle dans la plupart des cas de la perte de sang. Avec un léger saignement, la péritonite se développe après un certain temps, généralement des calculs biliaires. Le moindre soupçon de lésion hépatique est une indication du transport urgent d'un patient vers un miel spécialisé. institution, examen approfondi et, après confirmation du diagnostic, traitement chirurgical d’urgence.

Les lésions hépatiques représentent un peu plus de 20% du nombre total des lésions des organes abdominaux. Parmi ceux-ci, 18,7% tombent sur des dégâts fermés et 81,3% sur des dégâts dégagés. Les lésions hépatiques sont rarement isolées et, en règle générale (dans 77,6% des cas), on les observe en cas de lésions multiples ou combinées.

Classification des lésions hépatiques

Spécialistes en traumatologie, toutes les lésions hépatiques sont divisées en ouvertes et en fermées.

Les dommages fermés, à leur tour, sont divisés en plusieurs groupes:

Prise en compte du mécanisme de la blessure: reçue à la suite d'un coup direct à l'estomac, d'une blessure sur la route, d'une chute d'une hauteur et d'une compression entre deux objets. En outre, ce groupe comprend les ruptures résultant de la tension de la pression abdominale - cette pathologie peut être observée chez les nouveau-nés, ainsi que chez les patients présentant une altération hépatique pathologique.

Compte tenu de la nature du dommage: ruptures percapsulaires (lésions avec intégrité de la capsule altérée), ruptures sous-capsulaires (lésions sous-capsulaires), hématomes du foie ou ruptures centrales (atteinte de l'intégrité des tissus au centre de l'organe avec des sections périphériques inchangées), lésions du foie et des voies biliaires extrahépatiques.

Considérant le degré de dommage: lacunes jusqu’à deux centimètres de profondeur et fissures superficielles, lacunes inférieures à la moitié de l’épaisseur du foie, lacunes supérieures à la moitié de l’épaisseur du foie, multiples lacunes lors de la scission de l’organe en fragments séparés, ainsi qu’écrasement de parties de l’organe.

Compte tenu de la présence ou de l'absence de lésion des structures intrahépatiques: avec ou sans lésion des voies biliaires, vaisseaux intra et extrahépatiques.

En outre, une lésion hépatique fermée est classée en fonction de la localisation de la lésion (violation de l'intégrité des segments ou des lobes).

Les lésions hépatiques ouvertes, ainsi que les lésions fermées, sont divisées en groupes en fonction de la nature, de l'emplacement et de l'étendue des dommages. De plus, dans ce cas, le type de lésion est pris en compte: poignardé, coupé, coupé, armes à feu (coup de feu, balle ou shrapnel), etc. De telles lésions du foie sont généralement associées à des lésions d'autres organes de la cavité abdominale.

Lésion hépatique fermée

Les particularités des dommages dépendent du mécanisme de la blessure. En frappe directe, les fractures se produisent plus souvent dans la surface inférieure ou simultanément. En cas de compression et anti-frappe, la surface supérieure de l'organe souffre plus souvent. Dans le même temps, la compression se caractérise non seulement par de multiples discontinuités linéaires, mais également par des foyers d'écrasement.

En cas de fracture des côtes en bas à droite, la destruction d'une partie du foie avec des fragments incrustés est possible. Une chute d’altitude élevée peut amener l’organe à se détacher de son appareil ligamenteux. Les hématomes centraux et sous-capsulaires se forment principalement avec une courbure ou un virage serré du corps.

L'état du patient est grave et se détériore rapidement. Des symptômes de choc traumatique et de saignement interne sont observés. Sur le type de poitrine, la peau pâle, il y a de la mollesse, des sueurs froides, une diminution de la pression artérielle et une tachycardie. Dans le même temps, une augmentation rapide de la tachycardie est un signe pronostique défavorable.

Le patient se plaint d'augmentation de la douleur dans l'hypochondre droit. Une irradiation vers la région supraclaviculaire droite est souvent constatée. Un syndrome douloureux prononcé dans les premières heures après une lésion pour des lésions hépatiques isolées est inhabituel - sa présence peut indiquer une violation simultanée de l'intégrité de l'organe creux.

La palpation de l'hypochondre droit est douloureuse, une tension musculaire modérée et une matité à la percussion sont détectées. Le symptôme positif de Shchetkin-Blumberg est déterminé. Dans les tests sanguins - augmentation de l'anémie avec une augmentation rapide du nombre de leucocytes.

En l'absence de soins médicaux d'urgence, le patient meurt généralement des suites d'un saignement dans les premières heures ou les premiers jours suivant une lésion du foie. Avec des blessures mineures, le patient peut survivre, mais pendant 2 à 3 jours, une péritonite se développe, provoquée par l’épanchement de bile ou de sang dans la cavité abdominale.

Au stade initial, les hématomes centraux et sous-capsulaires évoluent plus favorablement. Cependant, pendant 1 à 3 jours, l'hématome peut se rompre, ce qui entraîne une hémorragie abondante dans la cavité abdominale. Ces lésions hépatiques sont appelées larmes biphasiques.

Le diagnostic des lésions hépatiques fermées est assez compliqué, en particulier - en cas de lésions combinées et multiples, lorsqu'il existe d'autres lésions plus visibles, provoquant des saignements et le développement d'un choc traumatique. Un autre facteur qui empêche le diagnostic est un trouble de la conscience causé par un choc grave, une perte de sang importante, une lésion cérébrale traumatique ou une intoxication alcoolique.

Le diagnostic est établi sur la base de l'examen du patient, des données de tests sanguins et d'études complémentaires. L'échographie, la tomodensitométrie et l'angiographie peuvent être utilisés pour détecter des dommages. La laparoscopie est la méthode de recherche la plus informative. Au cours de cette procédure, un endoscope est inséré dans la cavité abdominale par une petite incision, à travers laquelle vous pouvez examiner directement divers organes, établir le saignement, en identifier la source et également évaluer approximativement le volume de perte de sang.

Le traitement des lésions hépatiques fermées est opérationnel, est effectué en urgence. Les tactiques futures ne sont utilisées que dans les rares cas où le dommage ne peut pas être clairement diagnostiqué, la perte de sang est insignifiante et n'augmente pas.

Une révision du foie est réalisée pendant l'opération. Les petites déchirures et fissures sont suturées. Avec des ruptures profondes et des saignements abondants, pré-ligature des vaisseaux endommagés. Lorsque l'écrasement est effectué, une résection du foie est effectuée. Pour les saignements sévèrement stoppés, la tamponnade est réalisée en utilisant le muscle ou l'épiploon du patient ou l'éponge hémostatique. La cavité abdominale est lavée, la plaie est suturée.

L'intervention chirurgicale est réalisée sur le fond des transfusions sanguines et des substituts du sang. Si les organes internes ne sont pas endommagés, une transfusion de sang pré-filtré recueilli dans la cavité abdominale est possible.

Lésion hépatique ouverte

Les lésions ouvertes du foie sont souvent associées à des lésions d'autres organes (poumons, estomac et côlon transverse). Des saignements externes abondants sont caractéristiques des blessures par perforation et incisées, des blessures par balle, des blessures massives avec rupture et contusion d'un organe sur une longueur considérable. Les saignements avec des lésions ouvertes du foie sont généralement plus intenses que ceux avec des lésions fermées. Le pronostic est défavorable, en particulier en cas de traumatisme important, de soins spécialisés en retard et d'atteinte simultanée aux poumons.

La chirurgie d'urgence est indiquée. L'opération est réalisée immédiatement, sans attendre le soulagement des symptômes du choc traumatique. Pendant l'opération, des transfusions sanguines sont effectuées.

Lorsque vous piquez et coupez les plaies, faites les sutures du foie. En cas de blessure par balle, les corps étrangers sont enlevés et des sections non viables du parenchyme hépatique sont excisées, puis fermées.


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