Diagnostic de la jaunisse obstructive

Le diagnostic de la jaunisse obstructive est réalisé sur la base des résultats d'un examen objectif des patients, de méthodes de laboratoire, biochimiques et instrumentales. La peau des patients atteints de jaunisse mécanique de couleur vert jaunâtre. Avec la jaunisse due à des maladies malignes, ils acquièrent une teinte terreuse. Dans 50 à 60% des cas de tumeurs localisées dans la zone pancréatoduodénale, une vésicule biliaire douloureuse agrandie est palpée (symptôme de Courvoisier). Foie et rate de taille normale. Les matières fécales ont une couleur claire et, en cas d'obstruction complète des voies biliaires, elles sont acholiques. Urine de couleur foncée (couleur de bière): dans l'analyse en laboratoire du sang dans la genèse maligne de la jaunisse, la RSE augmente de manière significative (habituellement plus de 20 mm / h), le nombre normal de globules blancs. La jaunisse due à des modifications inflammatoires des voies biliaires et du pancréas est au contraire caractérisée par une leucocytose, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, une augmentation de 2 fois ou plus de l'indice d'intoxication leucocytaire.

Pour le diagnostic de la jaunisse obstructive, un test sanguin biochimique est utilisé - on note une forte augmentation de la concentration de bilirubine directe et indirecte, de la phosphatase alcaline, une augmentation modérée de l'activité de la transaminase et une légère aldolase. La teneur en lipides totaux ou lipoprotéines, en lécithine, en cholestérol total et libre est augmentée. Les taux de fer sérique sont normaux ou réduits. Coagulation sanguine réduite, principalement indice de prothrombine. Dans le processus d'observation dynamique des patients atteints de jaunisse obstructive, les indicateurs de métabolisme des pigments et des graisses augmentent. Il n'y a pas d'urobiline dans l'urine avec obstruction complète des voies biliaires. L'augmentation du taux d'alpha-fœtoprotéine dans le sang, indicateur de la croissance tumorale du foie, indique également la nature mécanique de l'ictère.

Les méthodes de recherche de laboratoire et biochimiques en diagnostic nous permettent de prouver la nature mécanique de la jaunisse. Cependant, avec des périodes significatives de son existence, la valeur diagnostique des paramètres déterminés due à une atteinte secondaire des hépatocytes diminue. Par exemple, l'activité des transaminases devient la même que celle de l'ictère parenchymal. Le rôle déterminant dans l’établissement d’un ictère obstructif appartient à l’échographie du foie, de la vésicule biliaire et du pancréas, à l’ERHG, à la cholangiographie transhépatique percutanée et à la cholécystocholangiographie transhépatique percutanée, à la tomodensitométrie, à la résonance magnétique nucléaire et à la laparoscopie.

La laparoscopie est l'une des méthodes efficaces pour le diagnostic de la jaunisse obstructive. Au cours de la laparoscopie, non seulement une évaluation visuelle de l'état de la plupart des organes abdominaux, mais également un matériel de biopsie, une cholécystocholangiographie et une cholangiographie transhépatique percutanée. Dans le même temps, la laparoscopie peut aboutir à une procédure thérapeutique: la formation d'une cholécystostomie.

Ictère mécanique - tactiques de diagnostic et de traitement

Parmi les maladies chirurgicales du foie et des voies biliaires extrahépatiques, les plus graves sont celles qui s'accompagnent d'une obstruction persistante des voies biliaires principales avec développement ultérieur d'un ictère obstructif (MF). Les questions de diagnostic et de diagnostic différentiel des causes d'obstruction des voies biliaires sont pertinentes à l'heure actuelle.

Les interventions chirurgicales chez les patients souffrant d'ictère obstructif, effectuées selon les indications d'urgence, s'accompagnent d'un grand nombre de complications et le taux de mortalité atteint 15-30%, soit 4 fois plus que dans les cas où le MF peut être éliminé avant l'opération.

Une vaste expérience acquise par des chirurgiens étrangers et nationaux montre que le syndrome de l'ictère obstructif survient chez 15 à 40% des patients atteints de cholélithiase (DAI) et chez tous les patients présentant une lésion tumorale des voies biliaires. La décompression du système biliaire est l’un des objectifs principaux et l’élément le plus important des mesures thérapeutiques dans cette catégorie de patients.

Parallèlement, lors du développement de diverses méthodes d'élimination de la bile chez les patientes atteintes d'un sein, un certain nombre de problèmes et de questions controversées attendent une réponse et une solution. La complication la plus grave de la jaunisse obstructive est la cholangite et l’insuffisance hépatique.

Récemment, pour la décompression du tractus biliaire, diverses méthodes de chéototomie endoscopiques ou trans-hépatiques percutanées peu invasives sont utilisées sous le contrôle d'un appareil de radiologie, d'un appareil à ultrasons (ultrason), d'un tomographe informatisé (CT) ou d'un laparoscope. En 2011, 90 ans se sont écoulés depuis le début de l’utilisation de méthodes percutanées de contraste du système biliaire (Burckhardt N. et Muller W., 1921) et de 55 ans - l’utilisation de la cholérétique transhépatique percutanée chez les patientes atteintes d’un cancer du sein (Remolar I. et al., 1956).

Les questions clés dans le traitement de la jaunisse obstructive sont le calendrier et les types d'interventions décompressives, les méthodes de prévention et le traitement de la CP postopératoire. En outre, il n’existe pas d’évaluation de l’efficacité, des avantages et des inconvénients des différentes méthodes "fermées" et "ouvertes" de décompression des voies biliaires dans les cas d’ictère obstructif. Par conséquent, le problème du choix de la décompression préopératoire instrumentale des voies biliaires du sein et de la cholangite purulente reste à l’étude.

Ainsi, le but principal d'une intervention chirurgicale dans l'ictère obstructif est la décompression adéquate du tractus biliaire, l'élimination de l'obstruction, l'élimination de l'ictère et la prévention de l'apparition ou de la progression de la NP.

Actuellement, l'arsenal de méthodes de prélèvement de galles pour le cancer du sein est assez vaste et comprend:

  • cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec papillosphinctérotomie endoscopique (EPST);
  • cholangiographie transhépatique percutanée (CPHG) avec cholangiostomie transhépatique percutanée (CPHC);
  • cholécystostomie contrôlée par échographie, scanner ou laparoscope;
  • drainage nasobiliaire;
  • différents types d'arthroplastie des voies biliaires;
  • diverses méthodes peropératoires de décompression des voies biliaires.

La jaunisse obstructive peut être bénigne, ce qui représente 45 à 55% de tous les patients atteints d'un cancer du sein, et maligne. Parmi les ictères obstructifs d’origine bénigne, la cholédocholithiase est la plus fréquente, dans d’autres cas, des sténoses cicatricielles des voies biliaires extrahépatiques, une pancréatite, des maladies parasitaires de la zone hépatobiliaire, des diverticules et des tumeurs bénignes de la principale papille duodénale.

La nature tumorale de la maladie est provoquée par un cancer de la tête pancréatique (PZh), du BDS, de la vésicule biliaire, de l'hépaticocholédochus, de la fissure porte et de métastases cancéreuses d'un autre emplacement dans le foie.

Dans cet article, nous avons analysé l'expérience de diagnostic et de traitement de 89 patients atteints de jaunisse obstructive qui ont été admis au FSC du FMBA de Russie de 2006 à 2011. Les patients avaient entre 26 et 79 ans, dont 36 femmes et 53 hommes. La durée de la jaunisse obstructive détectée par examen visuel variait de 2 à 17 jours. Le taux de bilirubine totale au moment de l'hospitalisation variait de 49 à 397 mmol / l (moyenne de 124,7 ± 21,4 mmol / l).

Les causes de la jaunisse obstructive étaient: la cholélithiase, la cholédocholithiase; maladies (tumorales et non tumorales) des voies biliaires; autres maladies de la zone pancréatobiliaire, provoquant une compression externe des voies biliaires. Parmi toutes les patientes de moins de 60 ans, la cause la plus fréquente d'ictère obstructif était la cholédocholithiase (62%), alors qu'après l'âge de 60 ans - les tumeurs malignes de la zone hépatopancréatodénale (71%).

Lors de l'admission, chez 35 patients (39,3%), des complications associées à un ictère obstructif (cholangite purulente, abcès cholangiogéniques du foie, insuffisance hépatique et rénale, pancréatite biliaire) ont été détectées.

L'échec hépato-rénal le plus fréquemment diagnostiqué (74,3%) chez les patients atteints d'hypertension biliaire ancienne et de nombres élevés de bilirubine, accompagné de troubles hémocoagulants et d'encéphalopathie. La cholangite associée à un ictère obstructif obstructif, diagnostiquée chez 4 patients (11,4%), était considérée comme une pathologie se traduisant par une inflammation infectieuse locale des voies biliaires et une réaction inflammatoire systémique (CBP) avec un risque élevé de sepsie biliaire.

Avec l’existence prolongée d’une cholangite purulente, 2 patients (5,7%) avaient un abcès cholangiogénique du foie. La principale cause de leur développement était des sténoses cicatricielles des voies biliaires et une cholédocholithiase de longue date. Nous considérons la pancréatite biliaire, établie chez 3 patients (8,6%), causée par la pierre BDS étranglée et le spasme ou la sténose du sphincter d’Oddi, l’une des complications les plus dangereuses de la jaunisse obstructive nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence.

Le choix de la méthode de diagnostic dépendait en grande partie de la zone d'obturation des voies biliaires attendue, de la nature du processus pathologique, de l'efficacité du diagnostic de la méthode (sensibilité, spécificité et précision globale), de la fréquence des complications possibles. Pour le diagnostic différentiel de la jaunisse obstructive, des méthodes non invasives ont été utilisées - ultrasons, œsophagogastroduodénoscopie (EGDS), tomodensitométrie multirotale (MSCT) et invasives - CPRE, cholangiographie transhépatique percutanée (HCHHG), laparoscopie.

L'expérience accumulée dans le traitement des patientes atteintes d'un cancer du sein nous a permis de développer et de mettre en œuvre dans la clinique un nouvel algorithme pour le diagnostic et le traitement de cette catégorie de patientes. L'algorithme de diagnostic du cancer du sein, en plus des recherches cliniques et de laboratoire standard, incluait: l'échographie, l'œsophagogastroduodénoscopie (EGDS), la CPRE, la MSCT, l'hCGH et la laparoscopie.

Si nécessaire, chaque étude peut être transférée d’une procédure de diagnostic à une procédure thérapeutique. En développant l'algorithme, nous nous sommes basés sur le fait que l'ictère obstructif devait être éliminé le plus tôt possible dès l'apparition de la maladie en raison du risque de développer une cholangite et une NP.

Dans le même temps, le processus de diagnostic de la jaunisse obstructive ne devrait pas être retardé en termes de début de traitement. Il est recommandé que le processus de diagnostic et de traitement de la jaunisse obstructive soit réalisé simultanément, bien que le traitement soit souvent en avance sur le diagnostic différentiel de la cause et du niveau d'obstruction des voies biliaires.

La décompression du système biliaire peut être réalisée de plusieurs manières:

  • méthode ouverte (laparotomie);
  • méthode semi-ouverte (laparoscopie);
  • méthode fermée, qui inclut diverses techniques endoscopiques et percutanées transhépatiques peu invasives (Fig.).

Toutes les méthodes de décompression du système biliaire peu invasives existantes peuvent être divisées en 2 groupes: endoscopique (sans compromettre l'intégrité de la peau) et percutané.

Le 1er groupe comprend les CPRE avec TPEP, le drainage nasobiliaire, divers types d'endoprothèses des voies biliaires. La CPRE avec TESP reste depuis de nombreuses années la principale méthode de traitement endoscopique de la cholédocholithiase, tandis que dans 85 à 90% des cas, il est possible de retirer les calculs du conduit biliaire commun et de rétablir le flux biliaire. La CPRE permet non seulement de contraster les conduits, mais également d’évaluer visuellement l’état du PDM, ainsi que la région périampulaire.

En présence de grosses pierres fixes le long des voies biliaires principales, il ne faut pas recourir au contraste rétrograde de ces dernières. Une image similaire peut être établie en utilisant une échographie ou MSCT. La conduite de produits de contraste rétrogrades dans ce cas entraîne une détérioration de l'état du patient en raison d'une augmentation de l'hypertension dans les canaux intrahépatiques, d'une infection et d'une difficulté à évacuer l'agent de contraste et la bile. Dans une telle situation, la décompression percutanée transhépatique des voies biliaires est montrée.

Si la taille de la pierre était supérieure au diamètre de l'embouchure du canal biliaire principal, la destruction par voie intracanalaire de la pierre était alors effectuée à l'aide d'une lithotripsie mécanique rétrograde. Parfois, la CPRE avec EPST n'était pas disponible - après résection de l'estomac selon Billroth-II, en présence de grands diverticules et d'obstacles insurmontables dans la bouche du canal biliaire principal.

Dans nos observations, la CPRE a été réalisée chez 62 patients. Sous contrôle de la fluoroscopie dans des conditions d'atonie duodénale, le canal biliaire principal était cannulé et la vésicule biliaire intrahépatique, OPC et vésicule biliaire remplie d'un agent de contraste. Au stade final, 54 patients ont subi une intervention chirurgicale mini-invasive - drainage externe nasobiliaire (NDB), papillosphinctérotomie (PST), endoprothèse biliaire (BS).

Malgré le caractère invasif de cette méthode, sa sensibilité et sa spécificité s'élevaient à 89,3%, en particulier dans le groupe des patients atteints de cholélithiase, de tumeurs BDS, de voies biliaires principales et intrahépatiques, de leurs sténoses et de cholangite sclérosante. Cependant, dans 3,9% des cas, des complications (pancréatite, exacerbation de cholangite), arrêtées par un traitement conservateur, se sont développées.

Lors de la CPRE, le diagnostic a été établi dans 53 cas sur 62. Cette méthode était principalement utilisée en tant que chirurgie à invasion minimale thérapeutique, dans le but d'utiliser du PST, des calculs et d'autres manipulations transpapillaires. La composante thérapeutique de la CPRE dans les tumeurs de la région pancréatobiliaire consistait à effectuer des interventions transpapillaires, principalement une décompression rétrograde des voies biliaires intrahépatiques.

Cependant, la réalisation de cette manipulation dans les tumeurs pancréatobiliaires était souvent impossible en raison de la localisation du rétrécissement, de sa longueur et de la densité du tissu tumoral. Dans ces cas, la préférence a été donnée à la pose d’endoprothèses par accès transhépatique percutané sous contrôle radiographique ou par ultrasons.

Les échecs dans l'utilisation de la méthode ont été expliqués par l'impossibilité de canuler la bouche du MDP pendant la propagation du processus d'infiltration de la tumeur de la tête pancréatique sur la section ampullaire, le diverticule parapapillaire, ainsi que de graves déformations de la lumière duodénale.

La nécessité d’endoprothèses temporaires de l’hépaticocholédochus et du drainage nasobiliaire a été provoquée par la présence d’un ictère grave et d’une cholangite chez des patients dont la rééducation était incomplète et l’écoulement biliaire n’a pas été définitivement rétabli. Dans ces cas, le drainage nasobiliaire, en plus de la choléotomie, permet également de laver le tractus biliaire avec des solutions antibiotiques, ce qui contribue à l'élimination rapide de la cholangite et permet de réaliser des études de contraste aux rayons X pour contrôler la décharge de fragments de pierre et de petites pierres détruites.

Nous réalisons des endoprothèses transpapillaires de l’hépaticocholédochus principalement dans le cas de tumeurs de la zone pancréato-fibiliaire, des sténoses. Nous utilisons des endoprothèses standard de Olimpus (Japon) et Willson-Cook (USA). Les conditions de fonctionnement de telles endoprothèses - 4-5 mois. Avant les endoprothèses, nous réalisons une EPST afin de prévenir une pancréatite aiguë pouvant survenir lors de l'obturation de l'orifice du canal pancréatique avec la fin de l'endoprothèse.

Le deuxième groupe de méthodes peu invasives de décompression des voies biliaires comprend l'hCGH avec ESCC, la cholécystostomie transhépatique percutanée à l'échographie, au scanner ou au laparoscope. Malgré l'amélioration du diagnostic échographique et de la tomodensitométrie, des informations objectives sur la pathologie des voies biliaires, suffisantes pour permettre de prendre une décision sur la méthode de décompression, ne peuvent être obtenues que par contraste direct des voies biliaires.

Au cours des 10 dernières années, les méthodes d’interventions endobiliaires transhépatiques percutanées se sont généralisées. Ils peuvent être mis en œuvre quels que soient le niveau et l'étendue de l'obstruction des voies biliaires. Les complications et la mortalité chez eux varient de 3 à 10%. Au stade initial, la CHCHG est réalisée dans le but de diagnostiquer différemment la MF, de déterminer le niveau du bloc des voies biliaires et de décider si un drainage externe ou interne interne peut être effectué.

À notre avis, il est toujours préférable de procéder à un drainage externe interne car cela permet d'éviter une perte importante de bile par drainage, de compenser rapidement les fonctions gastro-intestinale et hépatique et ainsi de préparer plus rapidement le patient au stade principal (radical) du traitement. Dans les mêmes cas, lorsque le traitement final est le drainage transhépatique percutané du système biliaire, avec drainage externe réalisé, le confort et la qualité de vie du patient sont bien meilleurs qu’avec le drainage externe seul.

Nous considérons que l'intolérance aux agents de contraste et aux troubles prononcés du système de coagulation sanguine est une contre-indication absolue à ChCHHG. En utilisant la cholangiostomie transhépatique percutanée dans nos observations, 16 patients ont été en mesure de résoudre un ictère obstructif, 5 d'entre eux ont par la suite subi un remplacement du canal hépatique commun et 8 - un drainage externe externe (sur 4 - comme première étape du traitement avant une chirurgie radicale).

Avec l’introduction de l’échographie dans la pratique clinique, la tomodensitométrie assistée par ordinateur, le besoin de pratiquer la hCGH a diminué. Actuellement, le CHCHG est pratiqué chez des patients présentant une dilatation mineure des voies biliaires, une suspicion de sténose bénigne des voies biliaires et une valve valvulaire de l’hépaticoholédoque distal chez les patients ne pouvant pas effectuer de CPRE.

Ces dernières années, l'imposition d'une cholécystostomie transhépatique percutanée sous le contrôle d'une échographie, d'un scanner ou d'un laparoscope est devenue la méthode la plus courante permettant non seulement de déterminer immédiatement la nature et l'emplacement de l'obstruction des voies biliaires, mais aussi de les décomprimer.

Le plus souvent sur la cholangiographie, on trouve les formes d'occlusion suivantes:

  • le renflement dirigé vers le haut est un symptôme de «griffe»;
  • houle vers le bas - symptôme de "l'index";
  • bord exactement coupé - un symptôme de «l'amputation de cholédoque»;
  • biconcave distal - symptôme de "plume d'écriture" ou "queue de souris";
  • Un rétrécissement conique uniforme (avec ou sans inclusions) est le symptôme d'une «lance».

L'apparence radiologique du bloc dans les maladies provoquant une jaunisse obstructive n'est pas strictement spécifique, ce qui peut s'expliquer par la prévalence variable du processus, la présence de petites inclusions, le coma et l'œdème inflammatoire. Parmi les contre-indications aux interventions transhépatiques percutanées, on compte les métastases hépatiques multiples, une affection extrêmement grave chez les patients atteints de LOM non corrigée, une hypocoagulation grave avec menace de saignement.

Dans nos cas, chez 11 patients, afin de décompresser la vésicule biliaire et les conduits, une cholécystostomie a été imposée (dans 5 cas - sous le contrôle d'un laparoscope, dans 6 cas - sous le contrôle d'une échographie). Pour les 11 patients, il s'agissait de la première étape du traitement avant les opérations radicales. En général, en utilisant la cholécystostomie, nous essayons de ne réaliser qu'une décompression temporaire du système biliaire, en tant que phase préparatoire avant l'intervention chirurgicale principale. Dans d'autres cas, lorsque la décompression du système biliaire est la méthode de traitement finale et que la chirurgie radicale n'est pas planifiée, nous effectuons l'une des options pour le stenting des voies biliaires.

La possibilité d'utiliser chacune des méthodes de décompression comporte plusieurs facteurs, dont les principaux sont:

  • méthodes de diagnostic informatives;
  • la possibilité de transformer une procédure de diagnostic en une intervention thérapeutique efficace;
  • méthode de sécurité (la probabilité de complications et leur gravité);
  • complexité technique de la méthode.

La valeur principale qui détermine le résultat thérapeutique, ont les deux premiers facteurs.

Le niveau de blocage est également un facteur important pour le choix de l’une ou l’autre des méthodes de décompression du système biliaire. Ainsi, au niveau proximal du bloc, les méthodes transhépatiques percutanées sont plus souvent utilisées, tandis qu'au niveau distal du bloc, des interventions mini-invasives endoscopiques.

Compte tenu de l'expérience accumulée, il est recommandé de s'en tenir au schéma suivant d'interventions instrumentales mini-invasives thérapeutiques et diagnostiques pour le traitement de l'ictère obstructif:

  • données cliniques et de laboratoire, échographie, scanner
  • CPRE ou CHCHH
  • EPST ou ChCHH ou cholécystostomie
  • laparotomie.

Si les possibilités de méthodes de décompression des voies biliaires mini-invasives sont épuisées ou limitées, une laparotomie est rapidement présentée au patient avec la mise en œuvre de l'une des méthodes de cholérétisation peropératoire.

L'adéquation de la décompression a été évaluée en étudiant l'état fonctionnel du foie et en modifiant le paysage de la microflore. Le degré d'atteinte de l'état fonctionnel du foie a été évalué d'après des échantillons d'hépatographie aux radio-isotopes, d'antipyrine et de biliverdine, qui révèlent une diminution des fonctions d'absorption-excrétion et de neutralisation du foie, une augmentation du taux de bilirubine dans le sang.

Pour identifier le degré d'infection de la bile et déterminer l'efficacité du traitement antibactérien, la microflore et l'analyse bactériologique quantitative de la bile ont été étudiées par chromatographie en phase gazeuse et spectrométrie de masse.

Nos observations confirment l'opinion d'autres auteurs selon laquelle le niveau de bilirubine totale avant une chirurgie radicale ne devrait pas dépasser 60 à 80 mmol / l.

Sur les 89 patients présentant un ictère obstructif d'étiologies diverses après décompression du système biliaire à l'aide de diverses techniques mini-invasives, 4 patients sont décédés (4,5%). Dans les quatre cas, l'ictère obstructif était dû à des tumeurs malignes de la zone hépatopancréatoduodénale. La cause des décès dans 2 cas était l’échec multiorganique croissant dû à l’intoxication par le cancer et à la cachexie, dans d’autres cas - une pancréatonécrose développée et une thromboembolie pulmonaire.

Ainsi, les résultats du traitement des maladies compliquées du cancer du sein dépendent du degré et de la durée de l'hyperbilirubinémie, de la détermination opportune et précise de la nature de la jaunisse, du niveau et de la cause de l'obstruction des voies biliaires. Afin de déterminer la cause de la jaunisse, une échographie est présentée à la première étape, dans laquelle plus de 78% des patients sont diagnostiqués.

Dans les cas peu clairs (jusqu’à 17%), une deuxième phase de recherche est réalisée, au cours de laquelle, en fonction des résultats de tâches spécifiques obtenues par échographie, effectuez un test de tomodensitométrie (pour clarifier le diagnostic, déterminer la résectabilité de la tumeur), ou CPRE, y compris - et procédure. Dans 5% des cas, un troisième stade de diagnostic (CSCI, laparoscopie) était nécessaire, dans lequel le choix de la méthode était déterminé par une tâche spécifique.

L'algorithme utilisé est un système de mesures pas à pas pour les soins médicaux et de diagnostic des patientes atteintes d'un cancer du sein, qui permet d'établir le diagnostic le plus rapidement possible et d'effectuer simultanément des interventions visant à la décompression des voies biliaires dans les premiers jours suivant le début de l'hospitalisation.

Lors du choix de la méthode de cholérétion, il est nécessaire de prendre en compte le niveau d'obstruction des voies biliaires (proximal ou distal), la propagation du processus pathologique aux organes et tissus environnants et l'état du patient (existe-t-il des procédures chirurgicales prévues après le drainage des voies biliaires et la décompression), chirurgie radicale n’est pas indiquée, la probabilité de complications possibles, la logistique et le niveau de otozhennosti chirurgien à un type d'opération particulier.

Les interventions de décompression transhépatique par voie endoscopique et percutanée mini-invasive sont un moyen efficace de rétablir le drainage biliaire lors d'une obstruction du système biliaire. Ces techniques vous permettent d'éliminer rapidement et efficacement l'ictère obstructif et la cholangite, et offrent la possibilité d'effectuer des interventions chirurgicales dans les conditions les plus favorables, de manière planifiée, et chez les patients âgés présentant une pathologie concomitante sévère, pouvant servir d'alternative au traitement chirurgical. Ces interventions sont moins traumatisantes, s’accompagnent d’un petit nombre de complications et peuvent considérablement améliorer les résultats du traitement des patients atteints de jaunisse obstructive.

Conclusions

La jaunisse obstructive doit être éliminée dès que possible en raison de la menace réelle de cholangite et d'insuffisance hépatique.

Les résultats du traitement de la jaunisse obstructive peuvent être améliorés grâce à l'utilisation de diverses méthodes peu invasives, dont le but principal n'est pas seulement le diagnostic, mais également le traitement effectué simultanément.

Au premier stade du traitement chez les patients présentant un ictère obstructif, il est conseillé de procéder à une décompression temporaire des voies biliaires, en préparation du traitement principal (2e étape) et, dans les autres cas, en remplacement du traitement chirurgical.

I.A. Lomakin, Yu.V. Ivanov, D.V. Sazonov, D.P. Lebedev

Comment se manifeste la jaunisse? Causes, diagnostic et 5 principes de traitement

La jaunisse obstructive est le symptôme le plus persistant et le plus reconnaissable des maladies du foie et des voies biliaires. La jaunisse est un jaunissement de la peau et des muqueuses, en raison de l'accumulation pathologique de bilirubine dans celles-ci.

Types de jaunisse

Il existe trois types de jaunisse:

  • jaunisse sus-hépatique ou hémolytique;
  • jaunisse hépatique ou parenchymateuse;
  • jaunisse sous-hépatique ou mécanique ou obstructive.

L’ictère surhépatique est due à une hémolyse massive des érythrocytes, à la suite de laquelle se forme une grande quantité de bilirubine, que le foie est incapable de traiter, et qu’elle commence à s’ajuster au niveau de la peau, des muqueuses et d’autres tissus. Ce syndrome est observé dans les cas d'anémie hémolytique, de microsphérocytose, d'anémie auto-immune, de thalassémie et d'autres maladies du sang.

La jaunisse hépatique est une affection qui se développe par un dysfonctionnement du foie lors de lésions chroniques ou aiguës des hépatocytes. L'hépatite est la principale cause de la jaunisse hépatique.

La jaunisse mécanique est un complexe de symptômes pathologiques dont l'apparition est associée à la présence d'une obstruction mécanique à l'écoulement de la bile le long du tractus biliaire dans le duodénum.

Intéressant La jaunisse mécanique affecte plus souvent les femmes. Chez l'homme, ce symptôme est plus souvent causé par un cancer du pancréas ou de l'estomac.

Causes de la jaunisse obstructive

Les conditions suivantes peuvent conduire au développement de la jaunisse obstructive:

  • cholécystite calculeuse, calculs biliaires;
  • cicatrices des voies biliaires, conséquence des calculs biliaires;
  • tumeurs malignes des voies biliaires, de la vésicule biliaire, du foie, de la tête pancréatique, de la papille duodénale;
  • inflammation indurative du pancréas (pancréatite);
  • masses kystiques de la voie biliaire principale;
  • cholangite sclérosante auto-immune;
  • diverticulose duodénale;
  • inflammation de la grande papille duodénale;
  • invasion parasitaire (opisthorchiase, échinococcose);
  • atrésie congénitale, hypoplasie ou sténose des voies biliaires;
  • ulcère peptique et ulcère duodénal (très rare).

La cause la plus fréquente de jaunisse obstructive est une tumeur du système hépatobiliaire et de la tête du pancréas. La deuxième place, après l’oncopathologie, est occupée par la maladie des calculs biliaires.

Comment se manifeste la jaunisse?

La jaunisse obstructive peut se manifester avec les symptômes suivants:

  • douleurs sourdes dans l'hypochondre droit et sous la cuillère, où la vésicule biliaire est projetée. L'intensité de la douleur augmente progressivement. Lorsqu'elles sont obstruées par une pierre, les douleurs sont spastiques, irradiant vers la poitrine, l'omoplate droite, la clavicule. Si la jaunisse est causée par une tumeur de la tête du pancréas ou une pancréatite inductive, la douleur sera sourde, le zona ou sera rétablie dans le dos;
  • assombrissement de l'urine. L'urine devient la couleur de la bière brune ou du thé noir fort, des mousses;
  • décoloration des matières fécales;
  • la diarrhée;
  • jaunissement de la peau et des muqueuses (sclérotique, muqueuse sous la langue). La peau devient jaune avec une nuance verdâtre ou safran;
  • démangeaisons de la peau qui apparaissent bien avant la jaunisse. En raison des démangeaisons constantes et débilitantes de la peau, des égratignures et des hématomes apparaissent.
  • peau sèche;
  • des nausées, parfois des nausées;
  • manque d'appétit;
  • perte de poids;
  • fièvre. La température atteint des valeurs subfébriles (37,1 à 38 ° C) et est un symptôme d'inflammation des voies biliaires ou d'intoxication par le cancer;
  • plaques de cholestérol pendant des siècles;
  • goût amer dans la bouche;
  • encéphalopathie hépatique (irritabilité, apathie, dépression, somnolence, spoor, coma);
  • foie élargi. L'hépatomégalie est la cause du débordement de la bile dans le foie et de l'inflammation des voies biliaires.

Intéressant La jaunisse mécanique peut durer plusieurs jours et parfois plusieurs mois. L'évolution et la durée de la maladie dépendent de la pathologie sous-jacente.

Diagnostic de la jaunisse obstructive

L'enquête doit être complète et complète.

Une collection complète de plaintes, anamnèse de la maladie et de la vie. Passez ensuite aux méthodes objectives d’examen.

Palpation du foie et de la vésicule biliaire

La vésicule biliaire est projetée sur le point Kera - l'intersection de l'arche costale droite et du bord extérieur du muscle grand droit de l'abdomen. L'obstruction de la voie biliaire principale est caractérisée par des symptômes dits "kystiques", notamment:

  • douleur à Kera;
  • douleur en sentant le point de Kerus en inspirant;
  • Le symptôme positif de Murphy est la douleur causée par la pression exercée sur le point de Kera lors de l'inhalation;
  • Le symptôme positif de Vasilenko est l’apparition de douleur au point de Kerr, lorsqu’on tape sur l’arc costal approprié pendant l’inhalation;
  • Le symptôme positif d'Ortner est l'apparition de douleur avec un léger tapotement sur le bon arc costal.

Le foie est douloureux à la palpation, de taille agrandie, dépasse de l'arcade costale, sa structure peut être dense. Lors de la palpation du foie et de la vésicule biliaire, le patient retient sa respiration et contracte les muscles abdominaux. Des vomissements réflexes peuvent survenir.

Parfois, il est possible de palper une tumeur du foie ou de la tête du pancréas.

Dans les premiers stades de la jaunisse obstructive, les méthodes de laboratoire ne sont pas informatives.

Un test sanguin biochimique est effectué, dans lequel une quantité accrue de bilirubine totale est déterminée en raison de la fraction directe, d'une augmentation de l'activité de l'alanine aminotransférase, de l'aspartate aminotransférase, de la phosphatase alcaline. En général, un test sanguin peut contenir des modifications caractéristiques de la maladie sous-jacente.

Méthodes de diagnostic instrumentales

Le diagnostic final de la jaunisse obstructive et de la maladie qui l’a provoquée est posé sur la base de méthodes de diagnostic instrumentales. Les examens suivants sont appliqués:

  1. Echographie de la cavité abdominale. Il peut donner une image claire de l'état des voies biliaires, de la présence de calculs dans celles-ci et de lésions focales du tissu hépatique.
  2. La duodénographie de relaxation est un examen aux rayons X d’un duodénum relaxé artificiellement. Permet de diagnostiquer une pancréatite indurative, un cancer de la tête du pancréas et une diverticulose.
  3. Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique - Examen aux rayons X des voies biliaires avec leur contraste. Malgré le grand nombre de complications, cette méthode présente un grand intérêt diagnostique pour l'identification de tumeurs de petite taille.
  4. Scanner le foie avec l'introduction dans le sang de radio-isotopes, qui s'accumulent dans le tissu hépatique. La méthode est efficace dans le diagnostic de l’alvéococcose du foie.
  5. La laparoscopie diagnostique est l'examen des organes abdominaux avec un laparoscope inséré à travers de petites incisions de la paroi abdominale antérieure. La méthode permet d’évaluer le degré de lésion du tissu hépatique, d’identifier les métastases, les tumeurs et les parasites.

Dans la plupart des cas, un test sanguin biochimique et une échographie des organes abdominaux suffisent pour poser un diagnostic, mais s’il est difficile de déterminer la cause de la jaunisse, les méthodes décrites ci-dessus et de nombreuses autres méthodes instrumentales sont prescrites.

Traitement de la jaunisse obstructive

Un traitement conservateur et chirurgical est utilisé pour éliminer la jaunisse obstructive.

C'est important! La chirurgie est une méthode radicale et la plus efficace pour traiter cette pathologie. Le traitement de la jaunisse obstructive est effectué dans un hôpital chirurgical.

Principes de traitement de la jaunisse obstructive:

1. Aliment diététique numéro 5a. Un régime est nécessaire. Avec la nutrition, vous pouvez améliorer le pronostic de la maladie, accélérer le rétablissement et éviter diverses complications. Vous devez manger 5 à 6 fois par jour en petites portions. Le traitement thermique doit être doux - bouillir, cuire et cuire à la vapeur. Le régime quotidien comprend des aliments faciles à digérer - légumes, fruits, produits laitiers.

2. Le régime de consommation devrait être suffisant - 1,5 à 2,5 litres par jour.

3. Le schéma thérapeutique dépend de l'état du patient et de la principale pathologie, principalement le repos au lit ou le demi-lit.

4. Traitement de la toxicomanie:

  • un traitement anti-inflammatoire est prescrit pour soulager l’inflammation et soulager la douleur (Diclofenac, Ketoral, Voltaren);
  • antispasmodiques - assouplit les voies biliaires des souris lisses et réduit ainsi la douleur (Nosh-pa, Papaverine);
  • les hépatoprotecteurs protègent les hépatocytes des effets négatifs de la bile (Essentiale, Heptral, Carsil);
  • cholagogue signifie rétablir l'écoulement de la bile (Ursohol, Ursosan);
  • traitement de désintoxication pour accélérer l'élimination des produits de décomposition toxiques de la bilirubine présents dans l'organisme (solutions de glucose et de chlorure de sodium, réosorbilact, ringer-lactate et autres);
  • antibiotiques en présence d'infections bactériennes des voies biliaires.
  • vitamines (vitamines des groupes B, C, K).

5. Le traitement chirurgical dépend de la maladie sous-jacente à l'origine de la jaunisse obstructive. Les méthodes suivantes sont utilisées:

  • drainage externe des voies biliaires - est effectué dans le but de renouveler l'écoulement de la bile à partir des voies biliaires;
  • La cholécystectomie endoscopique consiste en une ablation radicale de la vésicule biliaire, qui est réalisée à travers de petites incisions de la paroi abdominale antérieure à l'aide d'un endoscope;
  • papillosphinctérotomie endoscopique - retrait des calculs de la vésicule biliaire et du conduit principal à l'aide d'un endoscope;
  • cholédocholithotomie - chirurgie extensive dans laquelle la cavité abdominale est coupée pour enlever la vésicule biliaire et les calculs du canal biliaire principal.

Si vous détectez un jaunissement de la peau, n'hésitez pas à consulter un médecin. Tout d’abord, contactez le thérapeute, il vous examinera et, si nécessaire, vous dirigera vers un hépatologue, un oncologue et d’autres spécialistes pour consultation. Pour la jaunisse, qui s'accompagne d'une douleur intense dans l'hypochondre droit ou l'épigastre droit, vous devez appeler une ambulance. Dans ce cas, vous serez livré à un hôpital chirurgical.

Certains aspects du diagnostic et du diagnostic différentiel de la jaunisse obstructive

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Certains aspects du diagnostic et du diagnostic différentiel de la jaunisse obstructive

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Introduction

La jaunisse mécanique (MF) est un syndrome pathologique causé par une violation de l'écoulement de la bile des voies biliaires du foie dans le duodénum (duodénum). Le problème du diagnostic et du diagnostic différentiel des causes d'obstruction des voies biliaires n'a pas perdu de sa pertinence dans le présent. Les interventions chirurgicales chez les patients atteints de MF pratiquées conformément aux indications d'urgence s'accompagnent d'un grand nombre de complications et la mortalité atteint 15-30%, soit 4 fois plus que dans les cas où la MF peut être éliminée avant l'opération. La décompression du système biliaire est l'un des objectifs principaux et la composante la plus importante des mesures thérapeutiques chez ces patients [1-3].

Facteurs étiologiques de la jaunisse obstructive

  • Malformations: atrésie des voies biliaires; hypoplasie des voies biliaires; kystes congénitaux du canal cholédoque; diverticules duodénaux situés près de la principale papille duodénale (MDP).
  • Maladies bénignes des voies biliaires: cholélithiase (DCI), compliquée de cholédocholithiase; pierres impactées BDS; sténoses inflammatoires des voies biliaires; sténose de MDP.
  • Maladies inflammatoires: cholécystite aiguë avec périprocessus; cholangite sclérosante; pancréatite pseudotumorale; lésions parasitaires du foie dans la région de la porte du foie; infiltrations inflammatoires dans la fissure porte du foie; papillite aiguë; adénopathie du ligament hépatodvaginal.
  • Tumeurs: papillomatose des voies biliaires; cancer du foie et des voies biliaires courantes (OBD); éducation en masse BDS; cancer de la tête du pancréas; métastases et lymphomes dans la porte du foie.
  • Structures des voies biliaires principales, se développant à la suite d'une blessure d'exploitation.

Diagnostic instrumental de la jaunisse obstructive

  • Échographie (échographie). Le signe principal de la MF pendant les ultrasons est la dilatation des voies biliaires intrahépatiques (Fig. 1). L'échographie permet non seulement d'identifier l'hypertension biliaire, mais également d'établir le niveau du bloc.
    Avec un bloc biliaire élevé (obturation au niveau des portes du foie) avec échographie, les canaux intra-hépatiques dilatés avec un diamètre normal d'OGH (jusqu'à 6 mm) sont visualisés, la vésicule biliaire est plus souvent de taille normale ou réduite et une lésion est possible dans la porte du foie.
    Avec un bloc biliaire bas (obturation au niveau du cholédoque, tête du pancréas, BDS), en plus des canaux intrahépatiques dilatés, des canaux extrahépatiques étendus sont visualisés, la vésicule biliaire est élargie (Fig. 2).
    Si un bloc bas est provoqué par une pancréatite inductive, une échographie augmente la taille de l'organe et des calcifications peuvent être détectées dans le pancréas (Fig. 3). Dans une tumeur de la tête du pancréas dans le contexte de l'hypertension biliaire, une formation volumétrique dans le pancréas est visualisée (Fig. 4). Les critères d'hypertension du canal pancréatique principal sont son expansion de plus de 2 mm dans le corps et de plus de 3 mm dans la tête du pancréas.
    Dans le cas de cholélithiase compliquée de cholédocholithiase, une vésicule biliaire hypertrophiée avec calcul, ainsi que du calcul dans le cholédoque est détectée (figure 5).
    Diagnostiquer les lésions focales du foie: kystes échinococciques et alvéococciques; hypertrophie des ganglions lymphatiques; lieux
  • Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).
  • Cholangiographie transhépatique percutanée.
    La CPRE et la cholangiographie sous contrôle échographique [1-3] peuvent être accompagnées d'un effet thérapeutique ultérieur (installation d'un drainage perdu, papillotomie, cholangiostomie).
  • Tomodensitométrie - TDM et imagerie par résonance magnétique (IRM) du foie et des voies biliaires.

Fig. 1. Échographie de l'hypertension biliaire avec jaunisse obstructive.

a) Canaux intrahépatiques élargis.

b) Une vésicule biliaire élargie avec une suspension épaisse (flèche rouge) et un OBD étendu (flèche bleue).

Fig. 3. Tableau échographique de la pancréatite pseudotumorale chronique. Calcium dans le parenchyme du pancréas.

Fig. 4. Image échographique de la tumeur de la tête pancréatique: formation dans la tête du pancréas (flèche rouge), canal pancréatique dilaté (flèche verte).

Fig. 5. Échographie d'une hypertension biliaire dans un ictère obstructif causé par une cholélithiase, compliquée par une cholédocholithiase, des calculs dans la vésicule biliaire et un obj.

Diagnostic différentiel de la jaunisse obstructive

Le diagnostic différentiel de la jaunisse obstructive, en premier lieu, devrait être effectué avec une jaunisse parenchymateuse.

La jaunisse parenchymateuse se produit avec l'hépatite et la cirrhose du foie, se développe progressivement. La principale caractéristique de la jaunisse parenchymateuse par ultrasons par rapport à la jaunisse mécanique est le manque d'expansion des canaux biliaires intrahépatique et extrahépatique.

Les signes d'échographie de l'hépatite virale aiguë [4] comprennent une augmentation de la taille du foie due aux deux lobes; dans les stades avancés, une réduction de la taille du foie est possible (symptôme de la fonte des glaces); l'échogénicité du parenchyme est faible (symptôme d'un foie noir); la structure peut être homogène en raison d'un gonflement prononcé du parenchyme ou hétérogène (symptôme des sécrétions vasculaires); enrichissement plus prononcé du schéma vasculaire; une diminution du diamètre des troncs principaux des veines hépatiques; une légère augmentation du diamètre du tronc principal de la veine porte; diminution de la vitesse et du débit sanguin volumétrique dans la veine porte; hypertrophie des ganglions lymphatiques au niveau du ligament hépatoduodénal; splénomégalie (augmentation de la surface de la rate de plus de 50 cm²).

Les signes d'échographie de l'hépatite chronique [4] comprennent un foie hypertrophié; le contour du foie est net et uniforme; arrondir les bords et augmenter les angles; la structure de l'organe est hétérogène de façon diffuse; écho de parenchyme augmenté; épuisement des modèles vasculaires périphériques; le tronc principal d'une veine porte n'est pas élargi.

Les signes ultrasoniques de cirrhose du foie [5-7] comprennent une augmentation de la taille du foie au stade initial et une diminution du stade terminal; hypertrophie du lobe caudé du foie; les contours deviennent inégaux, vallonnés; la capsule n'est pas clairement différenciée; la structure du parenchyme est hétérogène de manière diffuse, avec de multiples zones d’échogénicité accrue (foyers de fibrose) et d’échogénicité réduite (foyers de régénération); épuisement du modèle vasculaire à la périphérie.

Avec le développement de l'hypertension portale [5, 7, 8], des signes échographiques typiques sont révélés: une augmentation du diamètre de la veine porte avec une diminution de la vitesse linéaire du flux sanguin; changement dans la lumière de la veine porte avec une respiration profonde pas plus de 10%; augmentation du diamètre des veines mésentériques supérieures et inférieures spléniques (plus de 8 mm); une augmentation du diamètre de la partie extrahépatique de la veine porte de plus de 15 mm; direction hépatofuge du flux sanguin; identification de divers collatéraux portails et portuaires (Fig. 6); splénomégalie; ascite

a) En mode. Absence de tronc anéchoïde tubulaire typique de la veine porte avec des parois hyperéchogènes. Le tronc de la veine porte est vu comme une structure hétérogène de la formation avec une variété d'échogène, parallèle aux parois des parois du vaisseau (flèche). La présence de zones hyperéchogènes dans la région paravénique de la veine porte.

b) mode DDC. Grandes collatérales prononcées dans la projection de la veine porte.

Pour la jaunisse parenchymateuse, une vérification histologique du diagnostic est souhaitable. Pour ce faire, il est recommandé de réaliser une biopsie du foie par ponction-aspiration sous contrôle échographique.

Observation clinique

La patiente L., âgée de 73 ans, a été admise à l'hôpital avec des symptômes de jaunissement de la peau.

En cas d'échographie abdominale: canaux intra-hépatiques dilatés (segmentaires jusqu'à 6 mm, lobaires jusqu'à 10 mm). OZHP 14-15 mm. Vésicule biliaire 120 30 mm, paroi 3 mm, calculs non révélés. RV taille normale, contours, lisse, clair. La structure est diffuse, non homogène, avec une échogénicité accrue. Le canal pancréatique est élargi à 5 mm. Conclusion: image échographique d'un bloc bas hépatique avec hypertension biliaire, bloc au niveau du MDP, partie terminale du PGO (Fig. 7).

a) Une vésicule biliaire élargie avec une suspension épaisse à l'intérieur (flèche rouge) et un obj allongé (flèche bleue).

b) Expansion des canaux intrahépatiques (flèche bleue).

c) Expansion du canal pancréatique (flèche verte).

Scanner multispiral avec contraste de bolus: les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques sont élargies (lobaire à 9 mm, canal hépatique commun (OPP) 14 mm, partie intrapancréatique du cholédoque 12 mm). Le canal des Virunga s’est dilaté jusqu’à 6 mm. Dans la projection BDS, la formation de tissus mous jusqu'à 11 mm est visualisée, ce qui accumule le contraste. Conclusion: tumeur MDP avec bloc hépatique bas.

La CPRE avec papillosphinctérotomie endoscopique (TESP) a été établie: la taille du BDS était significativement augmentée, tendue, dans la zone de l'infiltration de la membrane muqueuse par la bouche, les excroissances non structurées des petits monticules, la vulnérabilité au contact, la cathétérisation avec la papillotomie latérale échouaient. La dissection du pli longitudinal par la papillotomie finale avec la formation de la fistule suprapapillaire a été réalisée. Lorsque le contraste entre CPRE et le cholédoque est avancé, il est interrompu au niveau intrapancréatique, sans évacuation du contraste. Dans la fistule, un drainage de cholédoque «perdu» (7 cm) a été installé le long du conducteur, un écoulement de contraste dans l'intestin a été obtenu. Conclusion: image endoscopique de la tumeur BDS. Etat après ERCP, EPST. Installation de drainage de cholédoque "perdu".

Ainsi, le diagnostic a été établi: adénome papillaire BDS. Cholécystite aiguë. Abcès paravésical. Jaunisse mécanique.

Conclusions

  • Les méthodes de diagnostic par rayonnement apportent une aide substantielle au diagnostic et au diagnostic différentiel du sein.
  • Le rôle décisif dans le diagnostic et le diagnostic différentiel du lien primaire de la MF appartient aux ultrasons.
  • Lors de la seconde phase de l'étude, la CPRE (éventuellement en association avec l'EPST), la tomodensitométrie, l'IRM, la cholangiographie transhépatique percutanée sous contrôle échographique sont présentés en fonction du niveau du bloc.
  • Les interventions de décompression transhépatique par voie endoscopique et percutanée mini-invasive sont un moyen efficace de rétablir le drainage biliaire lors d'une obstruction du système biliaire. Ces techniques permettent d'éliminer rapidement et efficacement l'ictère et la cholangite, offrent la possibilité d'effectuer des interventions chirurgicales dans les conditions les plus favorables, de manière planifiée, et peuvent servir d'alternative au traitement des patients âgés présentant une pathologie concomitante sévère.

Littérature

  1. Tannapfel A., Wittekind C. (2004). Carcinome de la vésicule biliaire et des voies biliaires. Biologie et pathologie. Internist 45: 33-41.
  2. Valle, J., Wasan, H. et al. (2010). Cisplatine plus gemcitabine versus gemcitabine seule dans le traitement du cancer de la voie biliaire. N Engl J Med 362: 1273-1281.
  3. Wiedmann, M.W., Mossner J. (2010). Traitement moléculaire ciblé du cancer des voies biliaires. Curr Drug Targets 11: 834-850.
  4. Balashov A.T. La possibilité d'utiliser l'échographie pour déterminer la gravité de l'hépatite virale aiguë (revue de la littérature) // Imagerie médicale. 2007, N 1. S. 32-37.
  5. Mikhailov M.K. Echographie dans le diagnostic de la cirrhose. M: MEDpress-inform. 2003
  6. Shipov O.Yu., Syutkin V.E., Matyukhina A.P., Ivanikov I.O. Caractéristiques de l'image échographique chez les patients atteints de cirrhose du foie avec divers degrés d'activité de l'hépatite alcoolique // Journal médical "SonoAce-Ultrasound". 2007. N 16. S. 46-51.
  7. Annet L., Materne R., Danse E. et al. Corrélation avec l'hypertension portale // Radiologie. 2003. V. 229. P. 409-414.
  8. Vasiliev V.A., Lisachenko N.A., Tsekhanovich K.B. Possibilités de l'échographie Doppler du système de portail dans le diagnostic de l'hépatite virale // Actes de la troisième conférence scientifique et pratique avec une participation internationale. Petrozavodsk. 2004. pp. 82-83.
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Diagnostic de la jaunisse obstructive

Antécédents JCB, chirurgie des voies biliaires, perte de poids

Contact avec des patients atteints de jaunisse, maladies infectieuses, effets toxiques

La survenue d'une jaunisse dans l'enfance, de maladies similaires chez des proches

Jaune avec une teinte verdâtre (verdinicterus)

Jaune avec nuance rouge orangé

Modéré à prononcé, peut être intermittent

Douleur dans l'hypochondre droit

Fréquents, sont intenses

Rare, doux

Lourdeur dans le foie

Souvent dans la période initiale de la maladie

Inchangé ou sombre

Urobilin dans l'urine

Aucun (avec obturation complète)

Absent dans la période initiale de la maladie, le contenu peut être augmenté

Le contenu a considérablement augmenté

Concentration augmentée par fraction directe.

Concentration accrue par les deux fractions.

La concentration a augmenté en raison de la fraction indirecte

Activité non modifiée

Activité non modifiée

alanine aminotransférase, aspartate aminotransférase

Activité légèrement augmentée avec de longues périodes d'ictère

Activité non modifiée

  • Échographie;
  • ERCP;
  • cholangiographie transhépatique percutanée;
  • fistulographie transfusionnelle (après cholécystostomie);
  • Scanner;
  • cholangiopancréatographie par résonance magnétique;
  • laparoscopie.
  • nature du dépistage, non invasif, pas de complications;
  • la capacité à utiliser avec n'importe quel degré de gravité du patient et pendant la grossesse;
  • évaluation simultanée de l'état des canaux biliaires et d'autres structures anatomiques (foie, pancréas, espace rétropéritonéal, etc.);
  • la possibilité d'un guidage par ultrasons avec des méthodes de ponction pour la décompression et la biopsie;
  • choix objectif de la méthode de décompression des voies biliaires.

Arrêter les saignements, rétablir l'hémodynamique et assurer un transport efficace de l'oxygène dans les tissus, les principales mesures urgentes mises en œuvre avec succès dans les premiers jours du début du CPG devraient être transférés au programme de traitement de l'anémie et de la maladie qui a provoqué le saignement. Le traitement les retient.

Le retrait et l'étude ultérieure des ganglions lymphatiques pelviens constituent le moyen le plus précis de détecter les métastases ganglionnaires dans le cancer des organes génito-urinaires du pelvis. D'autres méthodes de recherche, telles que la lymphoangiographie, l'échographie, la tomodensitométrie, la résonance magnétique nucléaire.

Sous l'hématome traumatique rétropéritonéal, comprenez le saignement continu ou arrêté dans l'espace rétropéritonéal. L'hématome rétropéritonéal complique un traumatisme abdominal fermé dans 13 à 44% des cas et ouvert - dans 6% des cas. Les causes de son apparition sont variées: il s'agit souvent de lésions des organes du tube digestif.


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