Traitement de la cholécystite purulente

Une grave maladie de la vésicule biliaire est la cholécystite purulente, qui comporte de nombreuses complications graves. Par conséquent, son traitement doit être effectué immédiatement et uniquement par des experts spécialisés. Avant le début des mesures thérapeutiques, il est important de subir le diagnostic nécessaire. Pour obtenir un pronostic relativement favorable pour le traitement, il est nécessaire de suivre à la lettre toutes les recommandations du médecin. L'auto-traitement de cette maladie peut être fatal.

Qu'est ce que c'est

En médecine, l'inflammation aiguë de la vésicule biliaire, accompagnée de pus, est appelée cholécystite purulente. Il progresse rapidement et entraîne dans la plupart des cas des complications. Elle se caractérise par une cholécystite avec suppuration, des sensations douloureuses sous les côtes du côté droit et des signes d'intoxication. Un diagnostic est nécessaire pour confirmer le diagnostic, qui comprend une échographie, des analyses de sang et d'autres méthodes d'examen. L'inflammation purulente de la galle ne peut être guérie qu'avec l'aide d'une intervention chirurgicale, mais un traitement antibactérien, un traitement de désintoxication et un traitement anesthésique sont également nécessairement effectués.

Si vous ne consultez pas votre médecin à temps, le patient devra faire face à de graves complications, à savoir:

  • accumulation de liquide œdémateux purulent dans la bulle vésicale entraînant la perforation des parois de cet organe;
  • l'apparition d'inflammation aiguë du pancréas, ainsi que la septicémie et des dommages purulents au péritoine.

La maladie décrite est extrêmement rare, mais sa complexité est l'absence de symptômes spécifiques, avec lesquels il a été possible d'identifier rapidement la maladie. Une cholécystite accompagnée de pus se développe souvent chez des patients dont l'état de santé est si grave qu'ils ne peuvent pas décrire leurs symptômes inquiétants. La maladie dans ce cas évolue sans signe visible et est détectée uniquement avec un examen diagnostique complet.

La prévalence de l'inflammation purulente de la vésicule biliaire est plus fréquente chez les femmes à l'âge de la retraite. Retour à la table des matières

À quelle fréquence cela se produit-il?

Selon des données statistiques dans le domaine médical, les patients atteints de cholécystite purulente représentent 2 à 3% de tous les cas d'affections péritonéales chirurgicales aiguës. Plus susceptible au processus inflammatoire avec pourriture sur la bile de la vessie d'une femme de plus de 50 ans. Il est extrêmement rare de diagnostiquer la forme purulente de la cholécystite chez les patients jeunes.

Causes de

Pourquoi existe-t-il une maladie aussi grave que l'inflammation purulente de la vésicule biliaire? La cause fondamentale du développement de cette maladie est la réduction de l'apport sanguin aux parois kystiques, qui survient après un saignement important, une déshydratation, des chocs, mais également à la suite d'une insuffisance cardiaque (formes aiguës et chroniques). En outre, des lésions des parois biliaires sont dues à la compression de leurs tumeurs, à la formation de calculs et à des organes adjacents. Les facteurs qui provoquent une cholécystite avec suppuration sont des maladies telles que le diabète et l'athérosclérose, ainsi que des médicaments.

Les raisons ci-dessus sont à l'origine de la stagnation, de l'épaississement et de la violation de l'écoulement de la bile, ainsi que du dysfonctionnement de la vessie. En conséquence, les parois du corps sont étirées, ce qui entraîne une ischémie, la mort et la perforation de la vessie. Les lésions graves, les interventions chirurgicales, dans une plus large mesure sur les organes de la cavité abdominale et du système cardiovasculaire, ainsi que la grossesse, les brûlures graves, les infections intestinales et le refus prolongé d'aliments peuvent provoquer une cholécystite.

Symptômes de la maladie

Identifier immédiatement les lésions purulentes de la vessie avec la bile n'est pas toujours possible, car les symptômes de cette maladie ne présentent pas de motif caractéristique et prononcé. Le patient est perturbé par de douloureuses sensations paroxystiques dans l'hypochondre droit, souvent accompagné d'une température corporelle élevée et d'un ictère. La douleur peut être donnée à l'omoplate du même côté et de l'épaule. À la palpation de l'abdomen, il existe des douleurs aiguës et intensifiantes et une forte tension des muscles abdominaux. À l'avenir, les symptômes douloureux sont localisés dans tout l'abdomen, ce qui indique la propagation de l'inflammation à la surface de la cavité abdominale. Parfois, lorsque vous sentez l'abdomen chez des patients, la vésicule biliaire de grande taille peut se distinguer, ainsi que le bord d'un foie hypertrophié.

Pour provoquer une augmentation de la taille de la plus grande glande digestive sont capables d'abcès, d'inflammation des voies biliaires et d'hépatite toxique. Les symptômes de la pathologie décrite sont de nature réflexe et se manifestent le plus souvent sous forme de vomissements. Cependant, ce n'est pas toujours la survenue de bâillonnement due à une origine réflexe. Dans certains cas, ce symptôme résulte de la présence de nombreuses adhérences grossières entre les organes du système digestif.

En outre, le patient s'inquiète de symptômes tels que des brûlures dans l'œsophage, un dégagement de gaz involontaire par la bouche, des nausées et une constipation. La cholécystite purulente se caractérise principalement par une augmentation de la température corporelle et par des marques élevées sur le thermomètre. Donc, avec la nature septique du processus inflammatoire, la température monte à 40 degrés et au-dessus et le patient frissonne.

Diagnostic de la cholécystite purulente

Avant de commencer le traitement de la vésicule biliaire enflammée avec les processus de carie, il est nécessaire de procéder à un examen diagnostique. La première chose à faire est de consulter un spécialiste, en l'occurrence un gastro-entérologue et un endoscopiste. Les médecins, à leur tour, collecteront toutes les informations nécessaires sur les symptômes troublants, le bien-être général du patient. Pour poser un diagnostic précis, le médecin devra palper l'abdomen.

Ensuite, envoyez un patient souffrant de cholécystite purulente à des fins de test. Pour confirmer le diagnostic, vous avez besoin des résultats d'un test hépatique et d'une analyse sanguine. En outre, une échographie de la vessie est réalisée pour identifier l'épaississement et le doublement des parois kystiques, ainsi que pour diagnostiquer l'accumulation de liquide dans la bile. Une méthode efficace de diagnostic de la vésicule biliaire est la tomodensitométrie des voies biliaires, qui permet presque toujours de détecter la nécrose des parois de l'organe décrit et l'exfoliation de la membrane muqueuse.

Pour que le médecin soit en mesure de prescrire le traitement correctement, dans certains cas, une œsophagogastroduodénoscopie, une imagerie par résonance magnétique sont nécessaires et une cholédochoscopie avec bile, rhPG et électrocardiographie ne sera pas superflue. La dernière méthode de diagnostic est attribuée à chaque patient afin d'exclure l'infarctus du myocarde, qui présente une attaque douloureuse similaire avec une colique biliaire.

Traitement de la maladie

Lorsque le médecin établit un diagnostic précis à l'aide de diagnostics et choisit un schéma, il procède au traitement. Les patients atteints de cholécystite, accompagnés par le processus de décomposition, doivent être dans le service de chirurgie ou de gastroentérologie, car le patient doit être opéré. Le traitement conservateur est généralement conçu pour préparer le patient à la chirurgie.

Le traitement de la cholécystite purulente se produira avec l'utilisation de médicaments antibactériens et analgésiques. Retour à la table des matières

Médicamenteux

Le traitement de l’inflammation de la vésicule biliaire par un processus purulent repose sur l’introduction de solutions spéciales dans le sang, l’utilisation des agents antibactériens les plus puissants et des médicaments à effet anesthésique. Avec la cholécystite purulente, le fonctionnement du traitement est presque toujours altéré et l’endotoxicose s’exprime. C'est pourquoi les médecins préfèrent les médicaments anesthésiques n'augmentant pas la manifestation de la toxicose et les narcotiques dotés de propriétés hépatotoxiques. Le traitement de la cholécystite purulente comprend nécessairement un rejet complet des aliments et, parfois, la prise d'antispasmodiques.

Opération

Pour le traitement de la cholécystite purulente, une intervention chirurgicale est nécessaire dans les meilleurs délais. La chirurgie pour une inflammation purulente de la vésicule biliaire réduira le risque de complications graves menaçant la vie du patient. La chirurgie pour la cholécystite peut être réalisée de deux manières. Dans le cas d'un état grave du patient, lorsqu'une opération plus compliquée n'est pas autorisée, une cholécystostomie est prescrite, qui consiste à imposer une fistule externe à la bulle biliaire. Aujourd'hui, ce mode opératoire est très rarement utilisé car il existe un risque de récurrence de la maladie.

Dans la forme décrite de la cholécystite, la cholécystectomie est plus souvent utilisée. Ce type de chirurgie repose sur l'ablation complète de la vésicule biliaire. L'opération est réalisée à travers une large incision dans la paroi de la cavité abdominale. Après intervention chirurgicale, on prescrit au patient un traitement thérapeutique médical visant à éliminer l'infection purulente et l'intoxication.

Autres prévisions

Le processus de carie dans la vésicule biliaire peut entraîner des complications graves, souvent accompagnées par la mort. Le pronostic de la cholécystite purulente est défavorable, en raison du développement rapide des complications qui accompagnent souvent la maladie. La mortalité dans l'inflammation purulente de la galle est de l'ordre de 10% et peut atteindre la moitié de tous les résultats du traitement. Par conséquent, pour améliorer le pronostic de la maladie, il est nécessaire, dès les premiers signes de cette forme de cholécystite, de contacter le médecin et d’agir conformément aux recommandations du médecin compétent.

Abcès de la vésicule biliaire

Toute forme d'inflammation de la vésicule biliaire peut devenir purulente. Avec la progression de la maladie purulente se développe souvent une complication.

L'abcès de la vésicule biliaire est l'une des conséquences les plus graves. La plupart des abcès sont formés dans le contexte d'inflammations purulentes telles que l'empyème, le phlegmon, l'hydropisie de la vésicule biliaire. Ces maladies, à leur tour, sont une complication de la cholécystite aiguë.

Vésicule biliaire d'Empyema

La maladie est une inflammation aiguë accompagnée d'une importante accumulation de pus dans la vésicule biliaire. Obstruction formée de la voie biliaire sur le fond des violations de la sortie de la bile. Les causes peuvent être des calculs biliaires. L'empyème se développe comme une complication des formes aiguës de cholécystite lorsqu'il est infecté par une bactérie.

La maladie s'accompagne d'un risque élevé de formation d'abcès et de perforation de l'organe malade. Avec un tel diagnostic, une intervention chirurgicale urgente et la nomination obligatoire d'un traitement antibiotique sont nécessaires.

Symptômes et causes de l'empyème

Les principales causes de complications sont les maladies inflammatoires aiguës de la vésicule biliaire (cholécystite). La formation d'empyème est facilitée par l'infection causée par les bactéries: E. coli, staphylocoque, Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella. Le développement de l'inflammation se déroule en plusieurs étapes:

  • l'apparition d'exsudat dans la cavité de la vessie;
  • diminution de la capacité d'absorption de ses murs;
  • la sortie ou la lumière dans les voies biliaires est bloquée par des pierres;
  • le liquide accumulé est infecté par des bactéries;
  • le stade purulent de la maladie commence, entraînant un abcès, la mort des parois et la rupture de la vésicule biliaire.

L'inflammation peut survenir avec une vitesse et une gravité variables des symptômes.

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Manifestations cliniques

Le symptôme principal de la manifestation de l'empyème est la présence de douleurs aiguës et très fortes survenant dans la zone du sous-bord droit. La température est très élevée, il y a des symptômes d'intoxication générale: faiblesse, nausée et vomissement. Il peut aussi y avoir une couleur jaune de la sclérotique et des muqueuses, qui augmente avec le temps.

Au cours de l'examen et de la palpation, dans la zone de la projection de la vésicule biliaire, un organe enflammé est facilement déterminé, ce qui est agrandi et fortement stressé. Pour un diagnostic précis échographie prescrite (échographie). Également effectuer des tests de laboratoire.

Traitement

Prescrit un traitement visant à éliminer les complications possibles. Une opération chirurgicale (cholécystectomie) est réalisée. La vessie infectée est enlevée. Avant la chirurgie, stabilisez l'état du patient, détoxifiez et prescrivez des antibiotiques par voie intraveineuse.

Après la décompression, l’antibiothérapie continue jusqu’à normalisation de la numération sanguine. Une thérapie opportune conduit à un rétablissement complet et à une activité complète.

Abcès de la vessie

Avec le développement (croissance) du processus inflammatoire, les organes environnants peuvent être couverts, des tumeurs caractéristiques de l'infiltrat vésiculaire apparaissent. Le foyer d'infection se forme sur les parois de la vésicule biliaire. Avec la progression de l'inflammation peut développer un abcès péri-pubien. Indépendamment de la localisation, tous les abcès sont caractérisés par les symptômes suivants:

  • des frissons accompagnés de transpiration sévère;
  • augmentation significative de la température;
  • infiltrat enflammé augmenté;
  • le taux de leucocytes dans le sang est considérablement augmenté;
  • le syndrome douloureux est modéré.

La localisation de l'abcès est extrêmement importante: si elle se situe près du cou de la vésicule biliaire, à l'intérieur de l'infiltrat, un abcès du péritoine risque peu de se rompre. Si l'abcès se prépare au fond de la vessie, il peut s'ouvrir dans la cavité péritonéale. La formation d'un abcès peut avoir lieu sans symptômes clairement exprimés. Cette évolution de l'inflammation se produit lorsque les patients subissent une antibiothérapie.

Diagnostic et traitement de l'abcès

Pour le diagnostic de l'échographie est attribué. Il est effectué à plusieurs reprises pour observer la dynamique de l'inflammation. Un examen visuel et une palpation de l'organe enflammé sont également effectués et des tests de laboratoire (numération globulaire complète) sont programmés.

Tous les traitements visent à éliminer l'inflammation purulente à l'aide d'un traitement antibiotique. Des médicaments - antispasmodiques - sont prescrits pour réduire la douleur et la dilatation des canaux biliaires. Également effectuer une détoxification de tout le corps. Le traitement est seulement hospitalisé. Avec la progression d'un abcès, une intervention chirurgicale est indiquée, une cholécystotomie est réalisée dans différentes variantes.

La vésicule biliaire

Une autre complication de la cholécystite aiguë peut être le phlegmon. C'est une inflammation purulente des parois de la vésicule biliaire. Cette maladie survient rarement.

Symptômes d'inflammation

La maladie manifeste des signes d'infection en combinaison avec les symptômes courants d'inflammation de la vésicule biliaire. En l'absence de traitement de haute qualité pour la cholécystite aiguë, des signes généraux d'inflammation: vomissements, douleur dans l'hypochondre droit, maux de tête sont accompagnés de frissons et d'une forte augmentation de la température. Dans ce cas, la douleur ne vient pas avec une pression sur l'estomac, mais avec un relâchement vif. Le risque de phlegmon est une rupture possible et un développement ultérieur de la péritonite.

Diagnostic et traitement

Pour poser un diagnostic, il suffit de procéder à une analyse sanguine générale montrant la présence d'infections et à un examen échographique de la vésicule biliaire. Il sera augmenté avec la nature changée du contenu. Le traitement du phlegmon ne prévoit qu'une intervention chirurgicale. Les opérations peuvent être effectuées de différentes manières. L'une des interventions les plus fréquentes sur la vésicule biliaire est la cholécystostomie, pratiquée principalement par des techniques laparoscopiques. Après la chirurgie, le patient reste sous observation. Un traitement antibactérien et une thérapie de rééducation sont nécessaires.

Abcès sous-hépatique

C'est également l'une des nombreuses complications de la cholécystite aiguë. Formé dans la cavité péritonéale. Situé entre les anses intestinales et la surface inférieure du foie, dans la région de la vésicule biliaire. L'abcès sous-hépatique est de deux types, initialement limité, lorsque la formation d'un abcès purulent se produit simultanément au cours du processus inflammatoire principal. Secondairement limité, lorsque la formation d'un abcès se produit plus tard. En raison des propriétés élastiques du péritoine, l'accumulation de pus est bloquée de manière fiable à partir de la cavité abdominale.

Symptômes et méthodes de diagnostic de l'abcès sous-hépatique

Il est difficile de diagnostiquer un abcès. Pour faire un diagnostic précis est utilisé:

  • radiographie des organes abdominaux;
  • échographie et IRM;
  • tomographie par ordinateur.
  • Parallèlement à cela, des tests de laboratoire sont nécessaires.

Les manifestations cliniques dépendent de la gravité de l'inflammation et des symptômes de la maladie sous-jacente (cholécystite aiguë). Les symptômes les plus prononcés peuvent être une douleur aiguë dans l'hypochondre droit, qui donne à l'omoplate ou à l'épaule et peut augmenter avec l'inhalation. Aussi caractérisée par des frissons et de la fièvre, avec des complications peuvent développer une septicémie.

Méthodes de traitement des abcès

Le traitement se fait avec hospitalisation obligatoire, avec intervention chirurgicale. L'aspiration d'abcès est réalisée, le drainage de sa cavité, qui est ensuite soigneusement lavé et injecté avec une solution d'antibiotiques. Si cette méthode peu invasive n’est pas réalisable, utilisez une chirurgie ouverte. Dans le même temps, il est nécessaire d’inclure des mesures visant à éliminer l’intoxication générale du corps. Prescrit une cure d'antibiotiques.

Avec un traitement effectué à temps, le pronostic est favorable. Mais une complication peut se développer - une percée dans la cavité abdominale, avec le développement de nouveaux foyers d’infection.

Les méthodes de prévention de tous les types de complications sont réduites au traitement médical opportun et de qualité de la cholécystite aiguë, principale cause du développement de l’abcès. L'observation et la récupération dans la période postopératoire sont également importantes.

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Cholécystite purulente

La cholécystite purulente est une inflammation purulente aiguë de la vésicule biliaire, qui évolue rapidement et conduit souvent à l'apparition de complications (perforation de la vésicule biliaire, péritonite, etc.). Le tableau clinique est dominé par une douleur dans l'hypochondre droit, une intoxication, une fièvre, des nausées et des vomissements de la bile, une dyspepsie. Les analyses de sang cliniques et biochimiques, les échographies et les tomodensitogrammes du foie et de la vésicule biliaire, ainsi que la scintigraphie hépatobiliaire sont d'une importance primordiale pour le diagnostic de la cholécystite purulente. Le traitement de la cholécystite purulente est entièrement chirurgical; Il est nécessaire de procéder à une désintoxication et à un traitement antibactérien afin de soulager la douleur.

Cholécystite purulente

La cholécystite purulente est une maladie dangereuse pouvant entraîner de graves complications: elle se caractérise par l'accumulation d'exsudats purulents dans la cavité de la vésicule biliaire, suivie d'une perforation de la paroi kystique, du développement d'une péritonite purulente, d'un sepsis et d'une pancréatite aiguë. Le caractère insidieux de la cholécystite purulente réside dans le fait que la maladie ne présente pas de symptômes spécifiques ni de signes diagnostiques précis. Cette pathologie se développe souvent chez les patients de l'unité de soins intensifs qui sont dans un état très grave et qui sont incapables de décrire leurs plaintes. La cholécystite purulente survient dans environ 2 à 3% des maladies chirurgicales aiguës de la cavité abdominale. Le plus souvent, les femmes de plus de 50 ans en souffrent et, avec l’âge, la fréquence de détection de cette maladie augmente. Chez les enfants, la cholécystite purulente est extrêmement rare.

Causes de la cholécystite purulente

Le principal mécanisme pathogénique de la cholécystite purulente est l’ischémie de la paroi de la vésicule biliaire. Des troubles de l'apport sanguin peuvent survenir dans le contexte des affections et maladies suivantes: diminution du volume sanguin total en circulation (saignement, déshydratation), choc, insuffisance cardiaque aiguë ou chronique; compression de la vésicule biliaire par des tumeurs, des pierres, des organes environnants; athérosclérose, diabète sucré, épaississement du sang; prendre des stupéfiants (cocaïne). L'ischémie de la paroi est la cause de la violation de l'activité contractile de la vésicule biliaire, de la stagnation et de l'épaississement de la bile, de la détérioration de son évacuation. En conséquence, les parois de la vessie sont trop dilatées, ce qui entraîne la progression de l'ischémie, le développement de la nécrose et la perforation de la paroi de la vésicule biliaire. Une thérapie par perfusion intensive provoque une restauration radicale de la circulation sanguine dans les zones ischémiques, ce qui ne fait qu'aggraver les modifications pathologiques. Le traitement de la cholécystite purulente est donc uniquement chirurgical.

Chez les patients des unités de soins intensifs qui sont dans un état extrêmement grave, le mécanisme de l'ischémie est quelque peu différent. La voie de la cholécystokinine, qui stimule la contraction de la vésicule biliaire, n’y fonctionne pas en raison de l’impossibilité d’ingérer de la nourriture et des liquides par l’intermédiaire du tube digestif. En outre, ces patients développent souvent une déshydratation, une centralisation de la circulation sanguine. Tout ceci conduit à un épaississement primaire et à une stagnation de la bile, à un étirement excessif de la vésicule biliaire, à une obstruction et à une compression des vaisseaux de la paroi vésicale et à son ischémie secondaire sur ce fond.

Les mécanismes immunitaires locaux ne fonctionnent pas dans la paroi ischémique de la vésicule biliaire. Par conséquent, la colonisation bactérienne se produit le plus souvent par voie hématogène (via la veine porte ou l'artère hépatique). Toutefois, les cas d’infection ascendante sont fréquents lorsque des agents pathogènes pénètrent dans la vésicule biliaire par l’intestin (si le patient présente une infection intestinale causée par Klebsiella, cocci, Escherichia coli), rétrograde le long des voies biliaires. Le processus inflammatoire développé conduit à une exsudation dans la lumière de la vésicule biliaire, à la progression de l'hypertension kystique et à la formation d'un cercle vicieux pathogénétique. La stagnation de la bile et l’ischémie subséquente peuvent être des invasions parasitaires (giardiase) - des grappes de parasites dans le canal cystique ou la vésicule biliaire interfèrent avec la dynamique normale de la bile.

Prédispose au développement d'une cholécystite purulente, de blessures graves, d'interventions chirurgicales extensives (notamment au niveau des organes abdominaux, du cœur et des vaisseaux sanguins), de salmonellose, de brûlures, de grossesse et de travail récent, de jeûne prolongée et de nutrition parentérale, de choc, d'athérosclérose, de pancréatite, de péritonite, de septicémie, de diabète, de diabète Aides.

Symptômes de la cholécystite purulente

La détection de la cholécystite purulente est généralement difficile car, dans la plupart des cas, la maladie se développe dans le contexte d’une autre pathologie grave et présente des manifestations non spécifiques. La douleur dans la cholécystite purulente est assez prononcée, localisée dans la moitié droite de l'abdomen, selon la description, elle ressemble à une colique biliaire. Au cours d'une attaque douloureuse, le patient prend une position forcée sur le côté, les genoux remontés sur la poitrine. L'attaque est accompagnée d'une transpiration accrue, d'une pâleur de la peau, d'une tachycardie et d'une grimace angoissée au visage. Irradiation possible de la douleur dans l'omoplate droite.

La température corporelle avec cholécystite purulente augmente de manière significative, caractérisée par une fièvre agitée. Le plus souvent, une augmentation de la température s'accompagne d'un froid prononcé, une transpiration abondante. Chez les patients âgés et affaiblis, la température ne peut augmenter que jusqu’à un nombre subfébrile (même avec le développement de l’empyème et de la péritonite).

La cholécystite purulente s'accompagne généralement de signes de lésions d'autres organes de la cavité abdominale: flatulences, sensation de distension dans la cavité abdominale, nausée, vomissements de bile, crise de pancréatite aiguë. Une jaunisse peut survenir avec une obstruction des voies biliaires (mais ce n'est pas un signe pathognomonique d'une cholécystite purulente).

Lors de la palpation de l'abdomen, il existe une douleur et une tension aiguë des muscles de la paroi abdominale antérieure dans l'hypochondre droit, une augmentation de la taille du foie, des symptômes kystiques positifs - la douleur augmente lorsque vous tapotez sur la paroi abdominale antérieure (cm de Mendel), une percussion de l'arc de la côte droite (Ortner's) ), palpation dans l'hypochondre droit à l'inspiration (sm Kera). Parfois, le sm de Murphy peut apparaître: le patient retient involontairement la respiration lors de la palpation de l'hypochondre droit; symptôme localement positif de Shchetkin-Blumberg - avec retrait brusque de la main palpatrice de la paroi abdominale antérieure dans l'hypochondre droit, la douleur est significativement augmentée

Diagnostic de la cholécystite purulente

Une consultation avec un gastro-entérologue et un endoscopiste est nécessaire pour tous les patients suspectés de cholécystite suppurée. Les signes diagnostiques de cette maladie comprennent: douleur dans l'hypochondre droit, signes positifs d'irritation péritonéale et de symptômes kystiques, symptômes d'intoxication associés à de la fièvre et de la leucocytose, augmentation des tests de la fonction hépatique, présence de facteurs prédisposants.

Un test sanguin clinique est utilisé pour vérifier le diagnostic de cholécystite purulente (on détecte une leucocytose, des formes toxiques de leucocytes, une augmentation de la RSE, une coagulation du sang ou une anémie); tests hépatiques (augmentation des taux de bilirubine, ALT, AST, phosphatase alcaline). À l’échographie de la vésicule biliaire, on note un épaississement et un doublement du contour de la paroi de la paroi de la vessie, une inhomogénéité de son contenu et une accumulation de liquide dans la vésicule. La tomodensitométrie des voies biliaires révèle dans 95% des cas une nécrose de la paroi de la vésicule biliaire, une desquamation des muqueuses, une infiltration inflammatoire péripurane. La scintigraphie dynamique du système hépatobiliaire nous permet d’estimer l’écoulement de la bile, le travail de la vésicule biliaire, ainsi que d’identifier sa perforation (et l’isotope s’accumulera dans l’espace vésiculaire).

Un diagnostic différentiel peut nécessiter une œsophagogastroduodénoscopie (pour exclure un bloc de la papille de Vater), une IRM du foie et des voies biliaires (si une tumeur est suspectée ou obstruée par le cholédoque avec une pierre), une cholédochoscopie (avec culture biliaire obligatoire), une cholangiopancréatographie rétrograde. Dans la mesure où une attaque douloureuse dans l'infarctus du myocarde peut être atypique et ressembler à une colique biliaire, un ECG est nécessaire pour tous les patients.

Traitement de la cholécystite purulente

Les patients atteints de cholécystite purulente doivent souvent être hospitalisés à l'unité de soins intensifs. Après une chirurgie, ils peuvent poursuivre le traitement dans le service de chirurgie ou de gastroentérologie. Le traitement conservateur est généralement utilisé comme préparation du patient à la chirurgie.

Le traitement chirurgical de la cholécystite purulente doit être effectué dès que possible, car le risque de complications potentiellement mortelles de cette maladie est très élevé. Pour la cholécystite purulente, deux types d’interventions chirurgicales sont généralement pratiqués: la cholécystostomie (le plus souvent comme option intermédiaire chez les patients sévères) et la cholécystectomie (accès laparotomique ou laparoscopique).

Le traitement médicamenteux de la cholécystite purulente comprend la faim, un traitement par perfusion, un soulagement de la douleur et un traitement antibactérien puissant. Il n'est pas recommandé d'utiliser la morphine pour l'anesthésie, car elle provoque un spasme du sphincter d'Oddi et une stase biliaire. Dans le régime de traitement comprennent souvent des spasmolytiques.

Le pronostic de la cholécystite purulente est défavorable, car la maladie se développe rapidement, souvent accompagnée de complications mettant la vie en danger. La mortalité par cholécystite purulente varie de 10 à 50%. La prévention de la cholécystite purulente comprend l'élimination rapide des facteurs de risque.

Abcès de la vésicule biliaire

Nous vous proposons de lire l'article sur le sujet: "Abcès de la vésicule biliaire" sur notre site dédié au traitement du foie.

  1. Empyème de la vésicule biliaire - inflammation purulente de la vésicule biliaire, accompagnée de l'accumulation d'une quantité importante de pus dans sa cavité;

L'ajout d'une infection dans le contexte de l'obstruction continue du canal kystique peut conduire à l'empyème de la vésicule biliaire. Parfois, l'empyème est compliqué par une papillosphinctérotomie endoscopique, surtout s'il reste des calculs dans le canal.

Les symptômes correspondent à l’image d’abcès intra-abdominal (fièvre, tension musculaire de la paroi abdominale antérieure, douleur), mais ils peuvent être flous chez les patients âgés.

Le traitement chirurgical associé à des antibiotiques s'accompagne d'un pourcentage élevé de complications septiques postopératoires. La cholécystostomie percutanée est une méthode alternative efficace.

  1. Abcès péri-musculaire.
  2. Perforation de la vésicule biliaire. La cholécystite aiguë calcique peut entraîner une nécrose transmurale de la paroi de la vésicule biliaire et sa perforation. La perforation est due à la pression de la pierre sur la paroi nécrotique ou à la rupture des sinus dilatés de Rokitansky-Askhoff infectés.

Habituellement, une rupture se produit dans la partie inférieure - la région la moins vascularisée de la vésicule biliaire. La pénétration du contenu de la vésicule biliaire dans la cavité abdominale libre est rarement observée; des pointes avec les organes adjacents et des abcès se forment généralement. La percée dans l'organe creux adjacent à la vésicule biliaire se termine par la formation d'une fistule biliaire interne.

Les symptômes de perforation comprennent des nausées, des vomissements et des douleurs dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen. Dans la moitié des cas dans cette zone est déterminée par l'éducation palpable, avec la même fréquence se produit la fièvre. Les complications restent souvent méconnues. La tomodensitométrie et l'échographie aident à détecter le liquide abdominal, les abcès et les calculs.

Il existe trois variantes cliniques de la perforation de la vésicule biliaire.

  • Perforation aiguë avec péritonite biliaire. Dans la plupart des cas, les antécédents de cholélithiase sont absents. Affections associées - insuffisance vasculaire ou déficit immunitaire (athérosclérose, diabète sucré, collagénose, utilisation de corticostéroïdes ou cirrhose du foie décompensée). Tout d'abord, ce diagnostic doit être exclu chez les patients immunodéprimés (par exemple, les patients atteints du SIDA) présentant un abdomen aigu. Le pronostic est mauvais, la mortalité est d'environ 30%. Le traitement comprend de fortes doses d'antibiotiques, une thérapie par perfusion, un prélèvement / drainage traditionnel ou percutané de la vésicule biliaire gangréneuse, un drainage des abcès.
  • Perforation subaiguë avec abcès périubulaire. Antécédents de cholélithiase, tableau clinique intermédiaire entre les options 1 et 3.
  • Perforation chronique avec formation de fistule intestinale kystique, par exemple avec le côlon.
  1. la péritonite;
  2. jaunisse obstructive;
  3. cholangite;
  4. fistules biliaires (externes ou internes);
  5. pancréatite aiguë.

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Éditeur expert médical

Portnov Alexey Alexandrovich

Éducation: Université de médecine nationale de Kiev. A.A. Bogomolets, spécialité - "Médecine"

Infiltration péri-musculaire. Abcès de la vessie

Un infiltrat de la vessie peut se former 3 à 4 jours après le début de la maladie. La tumeur inflammatoire qui se forme à la périphérie de la vessie est d'abord représentée par les organes adjacents qui ne sont pas étroitement fixés entre eux, qui se séparent facilement pendant l'opération, quelle que soit la manière dont ils sont réalisés. Un tel infiltrat est appelé "lâche". Au fur et à mesure que la durée de la maladie augmente et que l'infiltration inflammatoire des tissus des organes formant l'infiltrat augmente, leur séparation pendant la chirurgie devient une tâche difficile. Dans ce cas, le terme infiltration "dense" est utilisé.

Avec la formation d'un infiltrat périubulaire et, en conséquence, la délimitation du foyer infectieux de la cavité abdominale libre, les patients peuvent remarquer une amélioration subjective de leur santé: les douleurs abdominales indépendantes diminuent et disparaissent parfois, il n'y a pas de nausée et de vomissements et la bouche sèche diminue. Dans le même temps, lorsque vous vous déplacez dans votre lit et marchez, la douleur persiste. À la palpation dans l'hypochondre droit, on détermine un infiltrat de taille considérable, une douleur et une certaine tension musculaire. Parfois, l'infiltrat occupe tout l'hypochondre droit. L'hyperthermie est caractéristique durant cette période. Elle peut être de nature subfébrile ou augmenter jusqu'à 38-38,5 ° C et plus, accompagnée de frissons.

Ayant atteint le stade de l'infiltration, la maladie acquiert un courant torpide. Basé uniquement sur des données cliniques, il est presque impossible de déterminer le degré de destruction de la paroi de la vessie. Avec une évolution favorable de la maladie sur le fond du traitement anti-inflammatoire, le corps résiste à l’infection.La taille de l’infiltration diminue progressivement et elle cesse complètement de se déterminer au bout de 7 à 10 jours. Si la pierre est déplacée dans la lumière de la bulle, la fonction de cette dernière est restaurée. Une évolution aussi favorable de la maladie est rarement observée. L'évaluation objective de l'état des calculs biliaires à ce stade de la maladie facilite l'échographie.

Abcès de la vessie

En présence d'infiltration périubulaire et d'évolution défavorable de la maladie - cholécystite gangréneuse, forme flegmoneuse et ulcéreuse, perforation de la paroi de la vessie - il se forme un abcès paravésical. Si le patient ne reçoit pas d'antibiotique, les manifestations cliniques de la formation d'abcès sont une température agitée, des frissons, accompagnés d'une transpiration sévère. L'infiltration inflammatoire, palpable dans l'hypochondre, augmente de taille, comme si elle était "aplatie". L'augmentation de la douleur abdominale n'est pas typique. En général, l'analyse du sang reste une leucocytose élevée, une forme typique du décalage vers la gauche jusqu'aux métamyélocytes. Si la cavité de l'abcès est située en retrait de la face ventrale ou dans le col de la vessie, à la profondeur de l'infiltrat, l'ouverture d'un abcès dans la cavité abdominale est peu probable. Lorsqu'un abcès se forme dans la zone du bas ou du corps de la vessie, il peut détruire l'infiltration et s'ouvrir dans la cavité abdominale libre.

Dans les cas où les patients reçoivent une antibiothérapie, l'abcès de l'infiltrat paravésical peut être asymptomatique. Le diagnostic est établi par une échographie, qui doit être effectuée à plusieurs reprises, déterminant la dynamique du processus.

- Lisez «Perforation de la vésicule biliaire. Péritonite biliaire "

Table des matières du sujet “La cholécystite et ses complications. Les parasites de la vésicule biliaire ":

1. Pour la cholécystite aiguë. Diagnostic de la cholécystite aiguë
2. Infiltration péri-musculaire. Abcès de la vessie
3. Perforation de la vésicule biliaire. Péritonite biliaire
4. cholécystite aiguë désossée. Causes et clinique de la cholécystite sans calculs
5. Opisthorchiase et clonorchose des voies biliaires. Échinococcose
6. Ascarisose et giardiase de la vésicule biliaire. Blessure de la vésicule biliaire
7. La nature des dommages à la vésicule biliaire. Diagnostic d'une lésion de la vésicule biliaire
8. Épidémiologie du cancer de la vésicule biliaire. Facteurs de risque de cancer de la vésicule biliaire
9. Anatomie pathologique du cancer de la vésicule biliaire. Morphologie du cancer de la vésicule biliaire
10. Métastases lymphogènes du cancer de la vésicule biliaire. Clinique du cancer de la vésicule biliaire

Chers lecteurs, aujourd'hui, sur le blog, nous allons continuer sur le sujet de la vésicule biliaire. Il s'agira de complications après le retrait de la vésicule biliaire. Le fait est que beaucoup d’entre vous demandez, posez des questions dans votre correspondance personnelle et sur le blog. J'ai moi-même une fois fait face à tout, il y avait aussi beaucoup de problèmes. Le docteur Evgeny Snegir, médecin expérimenté, répond à toutes vos questions aujourd'hui et m'aide à commenter le blog et à répondre à toutes les questions de manière professionnelle. Je donne la parole à Eugene.

Selon les statistiques, le pourcentage de complications après le retrait de la vésicule biliaire est faible. On estime que si le chirurgien a pratiqué plus de 1000 cholécystectomies par laparoscopie, le pourcentage de ses complications est inférieur à 1%. Le nombre moyen de complications dans la cholécystectomie laparoscopique est de 1% à 10%. Les patients ont périodiquement des questions dans la catégorie «ce qui est mauvais peut arriver», nous allons donc examiner plus en détail les complications les plus courantes après le retrait de la vésicule biliaire.

Pour commencer, nous répondrons à une question tout à fait légitime: «Les complications après le retrait de la vésicule biliaire sont dues uniquement à la faute des médecins ou existe-t-il des circonstances insurmontables?». Nous exposerons des raisons précises qui entravent considérablement le travail des chirurgiens.

Causes de complications après le retrait de la vésicule biliaire

  1. L'infiltration inflammatoire de tissus dans la zone chirurgicale, par exemple, comme dans le cas d'une cholécystite aiguë, complique considérablement la visualisation des structures anatomiques.
  2. La cholécystite chronique est dangereuse en raison de la formation d'adhérences et de modifications cicatricielles de la vésicule biliaire, ce qui peut également rendre difficile le retrait de la vésicule biliaire. Peut-être que la formation de plis de la vésicule biliaire rend le travail des chirurgiens plus difficile.
  3. La structure anatomique de la vésicule biliaire, des voies biliaires et des vaisseaux sanguins peut être atypique et les médecins doivent déployer de nombreux efforts pour achever le retrait de la vésicule biliaire.
  4. Les facteurs de risque d'occurrence de complications comprennent l'âge avancé, l'obésité, la longue durée de la maladie, la chirurgie des organes abdominaux.

Complications communes après le retrait de la vésicule biliaire

Nous passons maintenant à la caractérisation des complications les plus courantes.

Saignement

Le saignement est la complication la plus fréquente dans la période postopératoire. Elle peut provenir d'une blessure dans la paroi abdominale, du lit de la vésicule biliaire ou de l'artère kystique lorsque l'agrafe se détache.

Le saignement d'une plaie postopératoire peut être dû à des difficultés pour retirer la vésicule biliaire de la cavité abdominale par une incision dans la paroi abdominale. Ceci est facilité par la grande taille de la vésicule biliaire et par un grand nombre de calculs biliaires.

Les saignements du lit de la vésicule biliaire sont associés à une forte augmentation de la paroi de la vésicule biliaire vers le tissu hépatique en raison de modifications inflammatoires sévères.

Saignement de l'artère kystique se produit lorsque les clips glissent. Nous avons déjà parlé en détail des étapes de la cholécystectomie, en discutant de l’élimination des calculs vésiculaires. Ainsi, le coupage de l'artère est effectué immédiatement avant le retrait de la vésicule biliaire, afin d'éviter les saignements. Mais tout se passe, et en cas de difficultés techniques, le clip mal installé installe, l'écoulement de sang dans la cavité abdominale à travers l'artère kystique endommagée commence. Les médecins peuvent diagnostiquer très rapidement cette maladie par l’apparition de sang à partir d’un système de drainage installé spécialement pour surveiller le lit de la vésicule biliaire.

En cas de saignement externe de la plaie de la paroi abdominale, la tactique est la plus simple. Les sutures postopératoires sont appliquées à nouveau et tous les problèmes sont résolus.

En cas de saignement interne, une opération répétée est indiquée - relaparoscopie avec hémostase (hémorragie). Si le saignement provenait du lit de la vésicule biliaire, le lit est coagulé avec une électrode spéciale et si l'artère kystique «fuyait», le clip est ensuite réinstallé. Ensuite, le sang restant est retiré de la cavité abdominale à l'aide d'une succion, tout est à nouveau examiné avec soin et, en l'absence d'autres sources de saignement, la deuxième opération se termine là.

Répondez immédiatement à toutes les questions.

À quel point le saignement postopératoire est-il dangereux?

Le patient dans la période postopératoire est sous la surveillance constante du personnel médical. Dès que le saignement se produit, une opération d'urgence est effectuée immédiatement. En règle générale, le volume des pertes de sang au cours du diagnostic rapide est faible. Au cours de la seconde opération, afin de remplacer le sang perdu, une transfusion de solutions salines et colloïdales est effectuée. Si nécessaire, les composants sanguins sont transfusés - masse érythrocytaire ou plasma.

La durée du séjour à l'hôpital prolonge-t-elle les saignements?

Pas d'habitude. La perte de sang est rapidement compensée par la transfusion de solutions spéciales ou de produits sanguins. Le lendemain de l'élimination des saignements, l'état du patient est déjà relativement stable.

Avez-vous besoin de changements alimentaires après un saignement?

Non, les aliments de régime transpirent selon les mêmes principes énoncés dans l'article Nutrition après le retrait de la vésicule biliaire.

Fuite de bile

La fuite de bile est le flux de bile dans la cavité abdominale dans la période postopératoire. Normalement, après le retrait de la vésicule biliaire, la bile s'écoule directement du foie dans le canal biliaire commun, puis dans le duodénum, ​​où elle exerce toutes les fonctions nécessaires à l'organisme. Avec une opération réussie, l'étanchéité du système de sécrétion de la bile n'est pas perturbée, la bile n'entre pas dans la cavité abdominale, mais est envoyée exclusivement où elle est nécessaire. En cas de difficultés lors de la cholécystectomie, l'étanchéité du système de sécrétion biliaire est perturbée et la bile pénètre dans la cavité abdominale par les défauts survenus.

Le lit de la vésicule biliaire peut entraîner des saignements biliaires qui, en règle générale, sont grandement modifiés en raison d'une infiltration inflammatoire. En outre, les sources de flux de bile dans la cavité abdominale peuvent être une souche malsaine du canal cystique et des canaux biliaires extrahépatiques accidentellement blessés au cours de l'opération.

Le lecteur a immédiatement une question logique: «Quelles sont les statistiques de cette complication? Est-il probable qu'après l'opération, cette complication se produira?

Non, notre cher lecteur, la probabilité n’est pas si élevée - seulement de 0,5% à 1,6%.

Le diagnostic de fuite de bile dans la période postopératoire est assez simple. Très souvent, à la fin de l'opération, un drainage est placé dans la cavité abdominale jusqu'au lit de la vésicule biliaire - un tube en plastique spécial permettant de contrôler l'écoulement de la vésicule biliaire. Si, après l'opération, le chirurgien constate la séparation de la bile par drainage, il pourra suspecter cette complication à temps et prendre des mesures efficaces.

L'échographie, la tomodensitométrie, la cholédochopancréatographie rétrograde peuvent l'aider en termes de diagnostic.

Afin de clarifier le diagnostic, une nouvelle intervention chirurgicale est parfois nécessaire - relaparoscopie (endovisionoscopie) ou laparotomie (méthode ouverte). Pendant l'opération, trouvez la source de la fuite de bile, si nécessaire, effectuez un clipsage répété des canaux biliaires dans le lit de la vésicule biliaire ou du moignon restant du canal cystique.

Si, en raison de causes, des dommages traumatiques aux voies biliaires se produisaient, une chirurgie reconstructive visant à restaurer leur intégrité était démontrée.

Formation d'abcès hépatiques et sous-phréniques

Les abcès surviennent à la suite d'un retrait traumatique de la vésicule biliaire avec violation de l'intégrité de sa paroi et infection dans l'espace sous-hépatique ou sous-phrénique. Cette complication est favorisée par une source de lésions graves de la vésicule biliaire (cholécystite phlegmoneuse ou gangréneuse, empyème de la vésicule biliaire).

Le diagnostic est posé principalement sur le tableau clinique.

L'abcès sous-phrénique est situé entre la surface inférieure du diaphragme et la surface supérieure du foie. Tout d’abord, nous notons que les maladies de la vésicule biliaire fournissent 25% de tous les abcès diaphragmatiques, c’est-à-dire quatrième partie, franchement, assez souvent.

Les symptômes suivants seront présents dans le tableau clinique de la maladie:

L'élévation de température peut atteindre 38-39 degrés. Une personne malade se plaint de frissons, de maux de tête et de douleurs musculaires. Prendre des médicaments antipyrétiques aide pour une courte période.

La respiration devient rapide. Pour faciliter la respiration, le patient essaie de prendre une position exaltée et forcée dans le lit.

3. Lors de l'examen de l'abdomen, le médecin peut révéler des douleurs dans l'hypochondre droit, le bas espace intercostal et la moitié droite de l'abdomen. Si l'abcès sous-diaphragmatique est suffisamment grand, alors l'asymétrie de la poitrine, résultant de la saillie des côtes inférieures, de l'espace intercostal et de la moitié droite de l'abdomen, peut être déterminée. Taper très douloureusement sur l'arche costale. Par percussion, le médecin peut constater une augmentation de la taille du foie.

L'abcès sous-phrénique entraîne souvent l'apparition d'une pneumonie ou d'une pleurésie du lobe inférieur droite avec le tableau clinique correspondant.

Dans le diagnostic de l'abcès sous-phrénique est très utile RG - étude.

Le médecin radiologue constate la position haute du dôme droit du diaphragme, la mobilité du diaphragme est fortement réduite, il perd sa forme en forme de dôme. De plus, la transparence du champ pulmonaire inférieur est réduite.

Traitement de l'abcès sous-phrénique - chirurgical. Pendant la chirurgie, un abcès est ouvert, un drainage spécial est mis à la place de l'abcès, un traitement antibactérien est prescrit dans la période postopératoire.

Un abcès hépatique se forme entre la surface inférieure du foie et les anses intestinales.

Les symptômes d'un abcès épigastrique sont les suivants:

1. Fièvre 38 - 39 C

2. Lors de l'examen, le médecin peut déterminer le délai dans la respiration de la moitié droite de l'abdomen, des douleurs prononcées et une tension musculaire dans l'hypochondre droit, la douleur pouvant irradier (donner) à l'épaule ou à l'omoplate droite. La douleur dans l'hypochondre droit peut augmenter lorsque vous toussez ou prenez une profonde respiration.

Dans le diagnostic aide tomographie, échographie du foie, examen aux rayons x. Au WG, le médecin radiologue constate une grande hauteur du dôme du diaphragme, une diminution de sa mobilité et des épanchements dans la cavité pleurale droite.

Le traitement d'un abcès est également opératoire. Une dissection d'abcès est réalisée avec la production d'un drainage en forme de cigare à la place de l'ancien emplacement de l'abcès. Dans la période postopératoire, une antibiothérapie est prescrite. Selon une autre méthode, on effectue une ponction et un drainage percutanés des abcès sous contrôle d'ultrasons ou de tomodensitométrie.

Répondez aux questions.

À quelle fréquence les abcès sous-phréniques et sous-hépatiques?

L'incidence des abcès représente 0,18 à 1,9% de toutes les interventions chirurgicales sur la vésicule biliaire.

Lorsqu'un abcès est formé, est-il nécessaire d'effectuer une deuxième opération? Peut-être que tout peut se "dissoudre"?

Le fait est que la présence même d’un abcès limité dans la cavité abdominale est dangereuse pour la propagation du processus infectieux dans la cavité abdominale, la formation de péritonite et les abcès inter-intestinaux. Par conséquent, sans attendre une nouvelle détérioration de l'état du patient, une opération d'urgence est réalisée: un abcès est retiré, la cavité abdominale est lavée de manière fiable avec des solutions désinfectantes.

Les abcès sous-hépatiques et sous-phréniques prolongent considérablement le séjour des patients hospitalisés?

Oui, bien sûr, la formation d'un abcès dans la cavité abdominale est une affaire sérieuse. Par conséquent, le patient doit être sous la supervision d'un médecin au début de la période postopératoire. Un traitement antibactérien, des immunomodulateurs et un traitement de désintoxication sont prescrits. Si une situation similaire se présente, il sera nécessaire de suivre un traitement intensif.

Changements inflammatoires dans les plaies de la paroi abdominale

Parfois, il y a suppuration des plaies postopératoires - ponctions sur la paroi abdominale, qui subsistent après l'introduction d'instruments chirurgicaux dans la cavité abdominale. Cette complication est particulièrement fréquente dans les formes sévères de cholécystite destructrice (cholécystite phlegmoneuse et gangréneuse), lorsque l’extrait de la vésicule biliaire de la cavité abdominale pose des problèmes.

Dans ce cas, dissolvez les points de suture superposés, la plaie purulente est lavée avec des solutions désinfectantes. En règle générale, en l'absence d'immunodéficience, la suppuration peut rapidement faire face à

Quelle est la fréquence de la suppuration postopératoire d'une plaie?

Selon divers auteurs, la fréquence varie de 0,6 à 6%.

Comment éviter la suppuration postopératoire?

Lors d'un séjour en hospitalisation, les plaies chirurgicales traitent les plaies postopératoires de manière fiable. Vous ne devez donc pas trop vous inquiéter. Après avoir retiré les points de suture, ce qui se passe environ une semaine après l'opération, vous pouvez en toute sécurité et sans douche.

Nous avons donc réalisé que des complications peuvent survenir après le retrait de la vésicule biliaire, la probabilité qu’elles se produisent entre les mains expérimentées du chirurgien n’est pas très élevée. Le choix d’une clinique fiable avec des médecins qualifiés et expérimentés est la condition principale pour la prévention de telles situations.

L'auteur de l'article est le médecin Evgeny Snegir, l'auteur du site Médecine pour l'âme

Je remercie Evgeny Snegir pour ces informations détaillées. J'espère que vous irez bien après l'opération.

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